胃中有寒、怕冷三十年，为何在方中加入清热药反而很快好转？

胃中有寒、怕冷三十年，为何在方中加入清热药反而很快好转？| 名老中医40余年经验之谈

有人胃痛，吃点暖的、按一按就舒服，这是虚寒，用理中丸就管用。有人胃痛，烧心反酸，口干口苦，这是有热，用左金丸、半夏泻心汤之类。

但有一种胃病，既怕冷，一吃凉的就难受，又口干，舌苔黄，总想喝水。您说是寒，用温药怕加重热象；您说是热，用凉药又怕伤胃阳。这种“寒热错杂”的胃病，最考验大夫的功底。

行医四十余载，精通温病、伤寒及内科杂病的治疗，来看一则真是医案。

患者袁某，男，五十二岁，胃痛三十余年，近三个月加重，胃脘胀痛牵及胸背，呃逆，不想吃饭，怕冷，喜欢吃热的，口干，苔黄，脉弦细。胃镜检查诊断为萎缩性胃炎。

萎缩性胃炎这个病，中医归在“胃脘痛”“痞满”的范畴。患者常年胃痛、胃胀、嗳气、纳差，症状反反复复，缠绵难愈。胃病可以单纯属寒，也可以单纯属热。可临床上很少有按教科书生病的病人，寒热错杂者比比皆是。

为什么萎缩性胃炎会发展出这种错综复杂的病机？

一个非常重要的原因，就是“寒邪郁久化热”。寒气长期盘踞在胃里，气机被瘀堵。寒主收引、主凝滞，气机被阻滞久了，就会郁而化热。于是寒在底下，热浮在上面；畏寒喜热是寒的证据，口干苔黄是热的证据，看似矛盾的两个东西，其实是一个病在不同层面的表现。

辨证思路：清胃热、保胃阳，使阴阳得和，通降复常，通则不痛。甘草泻心汤加减正是这种“和法”的典型代表，一面甘温补益胃气，一面苦辛通降胃腑，通补兼施，胃气流通而疼痛自止。

处方：太子参，白芍，半夏，黄芩，吴茱萸，黄连，藿梗，扁豆，砂仁，陈皮，甘草，生姜三片。每日一剂，水煎服。

五剂后，胃中颇安，又服七剂胀痛全止。康复后把上方制作成丸药常服，用以巩固疗效。

表面看，这个方子似乎有点矛盾，有黄芩、黄连清热，又有吴茱萸、砂仁、生姜温中。患者畏寒怕冷，吃凉的不行，给开黄芩、黄连、白芍，这合适吗？

方中黄芩、黄连苦寒清热，直折郁久化生的火热之邪；吴茱萸辛热温中，砂仁、生姜辛温散寒、行气和胃。这一组寒热对药，让胃中的火降下来、寒散出去。寒热同治，而不是偏治一端。同时加一点白芍，借白芍柔润养阴的作用来柔肝止痛。

这里面还有一层更深的中医门道，叫做“辛开苦降”，懂方剂的朋友一眼就能认出里头藏着左金丸的影子。《丹溪心法》里的左金丸，黄连用量六倍于吴茱萸，专治肝火犯胃的嘈杂吐酸、胁痛口苦。虽然把比例调成了一比一，但神韵没变。

为什么要在治胃寒的方子里，留下清肝火的左金丸底子呢？

这就涉及到萎缩性胃炎的另一个病根。患者胃痛牵及胸背，是肝气不舒、横逆犯胃的表现。胃气一虚，肝木就容易来欺负脾胃，这在中医叫土虚木乘。这就解释了为什么在方中看到了左金丸的影子。黄连入胃，直折郁热；吴茱萸入肝，辛散解郁。一个降胃，一个疏肝。肝气一顺，不再克犯脾胃，胃气才能自主通降。两味药配合，调和肝胃之间的气机关系。

萎缩性胃炎还有一个症状就是痞满。方中半夏降逆和胃，止呃逆；陈皮理气健脾，调畅中焦气机；藿梗芳香化湿、醒脾和胃；扁豆健脾化湿。这一组药把中焦的气机打通，该升的升、该降的降，痞满自然就消了。

患者病程长达三十年，胃气早已大伤。所以用方中太子参、甘草补益中气，扶助胃气。甘草泻心汤在《伤寒论》中正是针对“胃气虚弱，客气上逆”而设的。甘草为君，重在补虚。患者服五剂药后即“胃中颇安”，正是先把虚弱的胃气稳住，再行通降消痞之力。

原方中的人参换成了太子参是为什么？患者有“口干苔黄”之症，提示胃中已有郁热。人参性温，若用之不当，怕加重已有的胃热。将人参换为太子参，既保留了补气之功，又避免了温燥助热之弊，是根据患者的具体情况灵活调整。

患者服五剂后胃中颇安，七剂后胀痛全止。看似“矛盾”的方药，治的就是“矛盾”的病机。

“此案胃寒，饮食喜热，均属寒象，却未加桂、附、干姜热药，仅用芩、连、白芍清热。究其原因，就在于口干苔黄，显露热象，见寒而察热，虽有寒象，郁久化热，热象更重，又当夏令，阳热有余，故仍以清热为主，‘用热远热’，以获良效。”

这句话点出了中医辨证的精髓：见一症不能定一证，要多症合参，患者怕冷、喜热食，是寒象，但口干、苔黄是热象。寒热并存时，要看谁更重。患者病程三十年，久病多郁，寒邪郁而化热，热象已显露。且就诊时值夏令，自然界阳气旺盛，人体内热也更容易被引动。所以虽然见寒象，但仍加入清热药，不用桂、附、干姜等大热之品，以免火上浇油。这就是“用热远热”的智慧，顺应天时，不逆势而为。

萎缩性胃炎伴肠上皮化生，现代医学认为是癌前病变，检查发现一定要及时就医，不能拖着，如果选择了中医调理，那就要辨寒热、调升降、健脾胃。《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

这个医案，始终守着这个“平”字，阴阳不偏，寒热不偏，虚实不偏。胃气通了，疼痛自然就消了。三十年的顽疾，十二剂便能收功，靠的是把经典读透之后，在辨证上下真功夫。