三种最易被误诊的精神科急症

在急诊、会诊或病房值班时，当一位患者突然出现意识混乱、幻觉、激越或木僵，你会首先想到什么？

很多临床医生的第一反应是“精神病发作”——躁狂、精神分裂症或重度抑郁伴精神病性症状。然而，有三种极其危险的精神科急症，恰恰最容易被误诊为上述疾病，从而延误治疗，甚至导致患者死亡。

下面，我们将逐一拆解这三种急症的识别要点、潜在病因和治疗策略。

谵妄：常被误认为精神病，可能致命

谵妄常被误诊为精神病、躁狂甚至痴呆，因为患者会表现出意识混乱。漏诊非常危险：死亡率可接近30%，主要归因于导致谵妄的那些潜在的躯体疾病。

谵妄表现为意识的急性改变，并伴有注意力无法集中。评估谵妄时，你需要明确：

• 患者此刻状态如何？

• 其意识水平怎样？

• 几小时前他们的精神状态如何？如果有机会再次见到患者，那时情况又是怎样的？

• 他们在对话中能否集中注意力？

• 是否会偏离话题？一个专门测试注意力的方法是：让患者倒数数字或倒拼一个单词。

谵妄患者也可能出现妄想、幻觉或错觉，这可能让人误以为患者正处于精神病发作状态。然而，这些症状可能起病突然，且妄想或幻觉可能非常离奇，通常以视幻觉为主。

识别潜在病因

检查谵妄时，需要找出任何可能的潜在病因。常规开具的化验检查包括：

• 全套代谢

• 血常规

• 尿常规（排除尿路感染）

• 毒理学筛查

• 甲状腺功能（促甲状腺激素）

谵妄较常见的病因包括：

• 感染（尿路感染、呼吸道感染；约50%的病例中为软组织感染）

• 代谢紊乱（高钠血症、低钠血症、高钙血症、低血糖、高血糖、低氧血症、高碳酸血症、尿毒症、甲状腺毒症）

药物也频繁诱发谵妄，尤其以下类别：

• 阿片类药物——但不应因此拒绝处理患者的疼痛，因为疼痛本身也会导致谵妄。

• 抗胆碱能药物（奥昔布宁、阿托品、苯托品）

• 具有高抗胆碱能活性的抗精神病药物（氟哌啶醇、氯氮平）

• 抗组胺药（苯海拉明）

• 镇静剂（苯二氮䓬类药物、巴比妥类药物）

• 肌肉松弛剂（美索巴莫）

考虑谵妄时，进行鉴别诊断非常重要，要思考还有哪些其他原因可以解释当前表现。应考虑癫痫发作（包括非惊厥性癫痫持续状态或发作后状态），可能需要脑电图评估。

卒中也是重要的鉴别诊断，尤其当患者出现言语不清等症状时。一个关键区别是：卒中通常表现为局灶性神经功能缺损，而谵妄没有。

其他可能的诊断包括中枢神经系统感染和痴呆——不过对于痴呆，了解认知改变的时间进程至关重要。在合适的临床背景下，中暑也需要考虑。

谵妄的治疗就是治疗根本病因，无论是感染还是代谢紊乱。一旦纠正了根本原因，谵妄就会改善。

酒精与苯二氮䓬类药物戒断：可致命的“精神病模仿者”

临床医生常常误诊的第二种精神科急症是酒精或苯二氮䓬类药物戒断。患者可能表现为烦躁不安、静坐不能，并出现视幻觉，因此有人会认为患者是精神病。

戒断的体征

识别酒精戒断的关键在于详细的病史。血酒精浓度检测可能有帮助，但了解患者饮酒量、最后一次饮酒时间、日常摄入量以及既往有无复杂戒断史，往往能最清晰地提示戒断可能有多严重。

人们通常能意识到自己即将进入戒断状态。轻度酒精戒断的征象包括：

• 渴望饮酒以缓解发抖

• 焦虑

• 恶心、呕吐

• 震颤

• 反射亢进

• 出汗

• 头痛

• 失眠

• 自主神经症状（心动过速、高血压）

• 轻度激越

随着戒断加重，患者可能出现幻觉，且通常为视幻觉。视幻觉在精神分裂症、伴精神病性特征的躁狂或伴精神病性特征的抑郁中并不常见，而在酒精戒断、苯二氮䓬戒断及其他某些疾病中更为多见。

严重的酒精或苯二氮䓬戒断可进展为癫痫发作（包括全面性大发作）和震颤谵妄——后者表现为意识改变、幻觉以及显著的自主神经过度活跃（高血压、出汗）。

评估与检查

评估酒精戒断时，常规检查包括：基础化验、毒理学筛查、心电图，以及必要时进行妊娠试验。使用CIWA-Ar量表监测症状有一定帮助，但不能用于诊断。

在鉴别诊断中，需要排除其他可能导致幻觉、意识混乱和激越的原因，包括可卡因、甲基苯丙胺或浴盐等兴奋剂中毒。此外，其他物质（如阿片类药物）戒断可能引起恶心、肌肉痉挛、腹部绞痛和流涕。

如果患者有心率快、血压高，有没有可能是心脏病发作？还需要排除其他急性内科疾病，如肺栓塞、甲状腺功能亢进或感染。

戒断的治疗

一线治疗是苯二氮䓬类药物，例如：

• 地西泮

• 劳拉西泮

• 奥沙西泮

• 氯氮䓬

对于难治性病例，可能需要使用苯巴比妥或丙泊酚，往往需要气管插管。

紧张症：被忽略的沉默精神科急症

第三种精神科急症是紧张症。患者可能表现为抑郁或拒不合作，但考虑到漏诊可能的严重后果，识别这一诊断至关重要。

紧张症的类型

紧张症是一种行为综合征。它表现为有身体活动能力，却无法活动或不活动。紧张症分为三种不同亚型：运动不能型、运动过多型、恶性型。

最严重的紧张症是恶性紧张症，过去死亡率高达50%以上。但经过电抽搐治疗（ECT）后，死亡率已降至约20%——仍然很高。

紧张症的症状

• 运动不能型：不动、违拗、缄默、蜡样屈曲、僵住

• 运动过多型：模仿言语或模仿动作、兴奋、过度运动、冲动、极度激越和攻击性

• 恶性型：僵直（不同于恶性综合征的铅管样强直，这里更多是木僵）、自主神经功能障碍（发热、心动过速、高血压）

没有特异性检查可以确诊紧张症，更多是一种排他性诊断。实验室线索可能包括：白细胞增多、肌酸激酶升高、血清铁水平降低。

布什-弗朗西斯紧张症评定量表（23项量表）有助于评估症状严重程度并监测治疗反应。

排除或确认紧张症的方法之一是劳拉西泮激发试验：

• 静脉注射劳拉西泮1-2mg；

• 5-10分钟后评估：患者活动是否更自如？说话是否增多？

• 若无改善，再追加静脉注射劳拉西泮1-2mg，5-10分钟后再次评估；

• 如果患者的运动、言语有所改善，或僵直减轻，则支持紧张症的诊断。反之，如果劳拉西泮激发试验后上述症状没有任何变化，可以认为很可能不是紧张症。

总之，在评估伴有精神病性症状的患者时，始终要将谵妄、酒精/苯二氮䓬戒断、紧张症放在鉴别诊断的重要位置。遗漏这些潜在的躯体病因，可能导致患者出现致命后果。

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