一型糖尿病未达重疾标准为由拒赔重疾险，君审在上海法院成功获赔

案件背景：患儿确诊后的理赔困境

2020年，上海市民陈先生为其年仅3岁的儿子小宝（化名）投保了一份终身重大疾病保险。2024年，小宝因多饮、多尿、体重下降就医，经全面检查后被确诊为“一型糖尿病（胰岛素依赖型）”，并伴有糖尿病性酮症酸中毒，医院一度下达病重通知书。

确诊后，陈先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款中对“一型糖尿病”的定义，除确诊依赖外源性胰岛素维持生命外，还必须满足以下条件之一：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。小宝虽然确诊一型糖尿病，但显然不符合这些条件，因此“未达重疾标准”。

争议焦点：并发症条款是否构成无效的免责条款？

本案的核心争议在于：保险合同将“一型糖尿病”的理赔限定于已出现特定严重并发症的情形，这种限定对于儿童患者是否具有法律效力？

保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。

君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从医学与法律两个维度展开了深入论证。

在医学层面，团队向法庭提交了《中国1型糖尿病诊治指南》等权威医学文献，并咨询了儿科内分泌专家。专家明确指出，合同附加的并发症多见于中老年糖尿病患者，通常需要数十年病程才会出现。对于年仅3岁的小宝来说，这些并发症在其年龄段不可能出现。将患儿几乎不可能达到的条件作为理赔前提，实质上等于将儿童一型糖尿病排除在保障范围之外。

在法律层面，团队指出，保险合同已将“一型糖尿病”列为保障病种，在此基础上又附加“需出现特定并发症”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，符合免责条款的特征。根据《保险法》第十七条，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对陈先生不发生法律效力。

法院审理与判决

上海市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险合同对“一型糖尿病”附加的并发症条件，属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对陈先生不发生法律效力。小宝因患1型糖尿病曾导致酮症酸中毒的严重并发症，该疾病按照通常理解完全达到了重大疾病的程度。

最终，法院判决保险公司向小宝支付重大疾病保险金5万元。