脑出血，既往症为由拒赔重疾险，君审律所在山东潍坊法院成功获赔

案件背景：确诊脑出血后的拒赔风波

2021年，潍坊市民张女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，张女士因突发剧烈头痛、呕吐就医，经头颅CT检查，被确诊为“脑出血”，并接受了紧急手术治疗。

确诊后，张女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司调查发现，张女士在投保前的体检报告中，曾有“血压偏高”的记录。保险公司认为，高血压是脑出血的重要危险因素，张女士投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。

争议焦点：“血压偏高”是否属于必须告知的重要健康信息？

本案的核心争议在于：张女士投保前的“血压偏高”记录，是否属于必须告知的重要健康信息？其与本次脑出血之间是否存在直接的、必然的因果关系？

保险公司的立场：保险公司主张，高血压是脑出血的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。张女士未告知血压偏高的情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：

第一，“血压偏高”不等于“高血压病”。我们向法庭提交了心血管内科专家意见和医学文献，证明单次或偶尔的“血压偏高”记录，在临床意义上远未达到“高血压病”的诊断标准。高血压病的诊断需要非同日多次测量血压均高于正常值，并需排除白大褂高血压、一过性血压波动等因素。张女士投保前的体检记录仅为一次血压偏高，未经过连续监测确认，不具备临床诊断意义。

第二，询问告知原则的适用。根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有高血压病”，而未询问“是否有血压偏高记录”。张女士未接受过高血压病的临床诊断，其不认为自己患有“高血压病”具有合理性。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“血压偏高”向张女士进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。

第三，因果关系是本案的关键。根据《保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系的，保险人不得以此为由拒绝承担保险责任。保险公司未能提供证据证明张女士投保前的“血压偏高”记录与本次发生的脑出血之间存在直接的、必然的因果关系。脑出血的病因复杂，可由高血压、脑血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍等多种原因引起，保险公司将一次“血压偏高”与脑出血强行关联，缺乏充分的医学依据。

第四，既往症免责条款的提示说明义务。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。我们审查投保材料后发现，保险合同中的“既往症免责条款”虽以加粗形式存在，但“既往症”为专业术语，投保人作为普通人难以对其概念和范围有准确理解。保险公司未对该条款的概念、内容及法律后果向张女士作出常人能够理解的说明，该免责条款对张女士不发生法律效力。

第五，不可抗辩条款的适用。保险合同成立于2021年，至2024年张女士申请理赔时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法丧失了解除权。

法院审理与判决

山东省潍坊市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“血压偏高”向张女士进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。

其次，保险公司未能提供充分证据证明张女士未告知的“血压偏高”与本次发生的脑出血之间存在直接的、必然的因果关系。“血压偏高”不等于高血压病，一次血压偏高记录不能作为高血压病的诊断依据。

再次，保险合同成立于2021年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。

最终，法院判决保险公司向张女士支付重大疾病保险金7.5万元。