科普｜胆管里的“顽石”怎么清？除了“开大刀”，其实还有条“隐秘的通道”

引言：李阿姨的烦恼

大家好，笔者是来自浦东新区公利医院普外科的医生。

在门诊，笔者经常遇到像“老病号”李阿姨这样的患者。她被胆管结石折磨了十几年，肚子上的疤痕像“蜈蚣”一样，一道又一道。她苦笑着说：“医生，我这胆管里像长了珍珠奶茶里的珍珠，取不完，还发烧寒战，真是太痛苦了。”

李阿姨的遭遇并非个例。在我国西南、华南及长江流域，尤其是咱们农村地区，原发性胆管结石是一种非常“难缠”的多发病。传统手术虽然能救急，但往往创伤大，甚至破坏了身体原有的“阀门”，导致结石反复复发。

今天，笔者想借着东方网这个平台，跟大家聊一聊近年来微创治疗领域的一项革新技术——经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL） 。它或许能为那些被传统手术“拒之门外”或反复开刀的患者，打开一扇新的“微创之窗”。

一、 为什么胆管结石如此“难缠”？

要理解这项新技术，我们得先明白老办法的局限在哪里。

我们的胆管系统就像一棵大树，肝脏是树冠，胆总管是树干，胆汁通过这棵树流到肠道帮助消化。Oddi括约肌就是树干的“阀门”，它能防止肠道里的脏东西（细菌、消化液）倒流回胆管。

过去治疗胆管结石，主流方法是“开大刀”或腹腔镜手术，甚至是ERCP（经口内镜取石）。这些方法虽然有效，但存在几个硬伤：

1. 破坏“阀门”：很多手术需要切开或破坏那个叫“Oddi”的阀门。一旦阀门失灵，肠道里的细菌和消化液就会倒流进胆管，引起反复的逆行性感染。这就是为什么很多患者取完石后，依然反复发烧、腹痛，甚至比有结石时还难受。

2. 视野盲区：肝内的胆管非常细，像树梢一样。传统手术器械很难伸到肝脏最深处的“羊肠小道”里，导致小石头取不出来，或者“灯下黑”残留结石。

3. 损伤大：对于年老体弱、多次手术导致腹腔粘连如“钢板”的患者，再次开腹风险极高，很多医院只能望而却步。

二、 PTCL：一条直捣黄龙的“隐秘通道”

那么，面对这些难题，PTCL（经皮肝穿刺胆管取石术）是怎么做的呢？

形象地说，PTCL就是“抄近道”。

既然从嘴巴里进去要破坏阀门，从肚子上开大刀又太伤元气，那我们能不能直接在肚皮上打一个小孔，像“穿针引线”一样，直接穿进胆管里把石头拿出来？

这就是PTCL的核心思路。

手术过程其实很简单，大家可以想象成三步走：

第一步：精准“打针”

在超声或CT的“导航”下，我们用一根很细的针，像打针一样，穿过皮肤，精准地扎进肝脏里的胆管。这一步非常考验医生的技术，要避开大血管和重要器官。

第二步：建立“隧道”

确认位置正确后，我们把这个针眼慢慢扩张，形成一个约5-6毫米（也就一个铅笔头粗细）的通道。然后放进去一个保护性的“鞘管”，这就相当于在皮肤和胆管之间修好了一条直达隧道。

第三步：高清“扫雷”

我们通过这个隧道，伸进去一根带着高清摄像头的超细胆道镜。胆管里的情况在屏幕上看得一清二楚。看到石头，小的用网篮直接套走，大的用激光或气压弹道打碎，然后用水冲出来。

整个手术过程，几乎不出血，也不破坏那个宝贵的“阀门”。

三、PTCL手术前后的真实过程——患者最关心的几个问题

很多患者听完PTCL的原理后，都会追着我问：“医生，听起来是不错，但具体做的时候疼不疼？要住院多久？术后要注意什么？”

下面，我们把从入院到出院的全流程讲清楚。

1. 术前准备：不剃毛、不禁食太久

传统开腹手术前，患者往往要禁食禁水一整天，还要灌肠、剃毛，心理负担很重。

而PTCL术前准备相对简单：

影像评估：我们会提前做一次薄层CT或磁共振胆胰管成像（MRCP），像“画地图”一样，把胆管走形、结石分布、血管位置全部标出来。

穿刺路径设计：在电脑上模拟出最安全的穿刺点，避开大血管和胆囊。

禁食时间：一般只需禁食6小时，禁水2小时，不会让人饿得心慌。

麻醉方式：多数患者采用静脉全麻+局部麻醉，睡一觉就做完了，术后醒来几乎没有明显疼痛。

（李阿姨术前最怕的就是“又要在肚子上划一刀”，当她听说只是打一个针眼时，整个人都放松了）

2. 手术当天：平均40-90分钟，出血少

PTCL的实际操作时间因人而异，取决于结石的数量、位置和硬度。

单纯取石：如果结石不大、不多，40分钟左右就能完成。

复杂碎石：如果是铸型结石或嵌顿结石，需要先用激光或气压弹道把它打碎，再分次取出，时间可能延长到90分钟。

3. 术后恢复：当天可下地，2-3天出院（这是最让患者惊喜的部分）

术后6小时：可以在床上翻身、坐起来喝水。

术后第1天：在护士帮助下下地行走，拔掉引流管，肚皮上只留一个创可贴。当天开始进流食（米汤、藕粉）。

术后第2天：复查腹部平片或超声，确认没有残留大结石，拔掉留在胆管内的引流管（如果有的话）。开始吃半流食（烂面条、蒸蛋）。

术后第3天：出院。出院前我们反复叮嘱她：低脂饮食、多喝水、每半年复查一次B超。

4. 术后长期管理：别让结石“卷土重来”

PTCL虽然取石干净，但胆管结石是一种高复发性疾病。术后如果不注意，新的结石可能在半年到两年内再次形成。

四、我们给患者的“防复发四件套”

1. 饮食调整：少吃动物内脏、蛋黄、肥肉、油炸食品；多吃膳食纤维（蔬菜、粗粮）。

2. 控制感染：如果有反复胆道感染史，术后可短期口服熊去氧胆酸，改善胆汁成分。

3. 定期复查：术后第3个月、第6个月、之后每半年做一次腹部超声。

4. 警惕信号：如果再次出现右上腹痛、发热、眼黄尿黄，别扛着，尽早来医院。

通过上述的介绍，您可以看到：PTCL不是一项“高大上但用不上”的技术，而是一条实实在在、可落地、可复制的微创出路。

当然，它也不是万能的。如果患者合并严重的肝萎缩、怀疑胆管癌变，或者凝血功能极差，PTCL就不适合了。这时候，可能还是要回到传统手术或肝切除。

但至少，对于绝大多数“开过刀、怕开刀、又不得不治”的患者来说，PTCL提供了一种不破坏阀门、不留大疤、恢复快的全新选择。

五、 这项“超微创”技术牛在哪里？

对比传统的“开大刀”和“切阀门”，PTCL的优势非常明显，主要体现在三个方面：

1. 保留了身体的“原装”结构

这是最核心的一点。PTCL不切开Oddi括约肌，保留了胆道天然的防反流屏障。这意味着患者术后不会再因为“阀门失灵”而导致反流性胆管炎，生活质量大大提高。

2. 真正的“超微创”

传统开腹手术切口长达10-20厘米，而PTCL仅仅在腹部留下一个笔尖大小的针眼。对于高龄老人，或者像李阿姨这样做过七八次手术、腹腔粘连严重的患者，PTCL提供了再次手术的可能。因为不管肚子里粘成什么样，我们只需要找一个安全的“穿刺点”就行了。

3. 取石更干净，可重复操作

高清胆道镜能进入到以前手术器械够不到的三、四级胆管（也就是肝脏最边缘的角落），让结石无处遁形。哪怕一次取不干净也没关系，这个“隧道”可以保留，过几天再通过它取一次，直到干净为止，避免了再次开刀的痛苦。

六、 哪些人适合做PTCL？（划重点）

根据《肝胆管结石病经皮经肝取石手术应用指南（2021版）》及近年的临床实践，如果你属于以下情况，可以把PTCL作为首选考虑：

· “反复发作”型：手术后没过多久，结石又复发了，或者手术没取干净留下“残余结石”的。

· “高龄高危”型：年龄大、心脏不好、肺功能差，麻醉医生评估后认为没法耐受开刀手术的。

· “阀门已坏”型：以前做过ERCP或者胆肠吻合术后，出现了反复的胆道感染，这次又发现新结石的。

· “遍地结石”型：肝内胆管广泛分布着结石，用传统方法很难取干净的。

七、 医生的特别提醒

当然，任何技术都不是万能的。PTCL虽然微创，但它对超声引导技术和胆道镜操作技巧要求极高，医生必须经过严格的培训。

另外，手术只是治疗的一部分。 胆管结石是一种“富贵病”，与饮食、感染和体质密切相关。即使通过PTCL取干净了石头，大家术后也要注意低脂饮食，定期复查。如果胆管狭窄没有完全解除，还是有复发的可能。

回到李阿姨的故事。

最后，我们为李阿姨实施了PTCL手术。当她从麻醉中醒来，看着肚皮上仅有的一个创可贴，得知那些折磨她多年的“顽石”已经被清出体外，且保住了Oddi括约肌功能时，她激动得热泪盈眶。

作为医生，我们追求的不仅仅是治好病，更是让患者有尊严、少痛苦地回归生活。如果你或身边的人正被胆管结石困扰，不妨来公利医院普外科咨询一下，看看这条“隐秘的通道”是否适合你。

作者：张节 上海健康医学院附属浦东公利医院普外科