湖南医保发布2025年年报：全省参保率95.50%，追回医保基金5802万元

近日，湖南省医保局发布湖南医保2025年年报，详细披露全年医保工作成效。年报显示，2025年全省参保总人数达6199.62万人，参保率95.50%，其中职工医保参保1067.77万人，居民医保参保5131.85万人。医保基金收支平稳、监管有力，408种国谈药品医保报销47.7亿元，依托大数据模型追回医保基金5802万元，各项工作扎实推进，切实守护群众“看病钱”“救命钱”。

参保机制创新试点 基金收支平稳

作为中部地区唯一试点省份，湖南印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》，探索参保管理服务新模式，同时搭建“一人一档”全民参保数据库，常住人口覆盖率超112%，实现人员精细管理。

农村低收入人口参保率稳定在99.99%，综合帮扶惠及917.86万人次，减负116.10亿元，切实筑牢参保保障底线。

2025年，湖南职工医保基金总收入（含生育保险）614.38亿元，总支出462.3亿元，累计结存1329.1亿元；居民医保基金总收入564.01亿元，总支出531.48亿元，累计结存469.99亿元。

生育保险参保711.9万人，享受待遇59.94万人次，较上年增加18.46万人次、增长44.5%，待遇支出37.06亿元。年末实现生育津贴直发个人。

门诊保障方面，职工医保普通门诊就诊4537.69万人次，居民医保普通门（急）诊就诊6516.71万人次；门诊慢特病、“两病”保障精准落地，职工医保门诊慢特病就诊885.93万人次，基金支付34.74亿元，实际报销比例90.11%，居民医保门诊慢特病就诊1988.99万人次，基金支付58.11亿元，实际报销比例76.22%，切实减轻群众就医负担。

医药改革纵深推进，惠民红利持续释放

全省全年开展药耗集中带量采购26批，新增集采药品203个、高值医用耗材7种，牵头组建29省联盟开展高频电刀集采，集采药品耗材平均回款时间大幅缩短。

规范医药阳光挂网采购，实现药品、医用耗材等挂网类别全覆盖，推动3010个药品下调挂网价格，平均降幅24%。率先在全国公示相关药品成本构成信息，增强价格透明度。

落实国家医保药品目录，新增药品91个，408种国谈药品医保报销47.7亿元，同时将适宜辅助生殖、分娩镇痛项目纳入医保支付，惠及广大群众。

基金监管从严发力，筑牢安全防线

2025年，湖南依托医保信息平台构建智能监管体系，运用大数据模型追回医保基金5802万元，开展省级飞行检查、市州交叉检查等专项行动，全年共追回违规医保基金（含处罚）13.44亿元，处理违规定点医药机构15132家。

聚焦回流药等重点问题，组织开展打击欺诈骗保“百日行动”。构建“行行衔接、行刑衔接”协同机制，多部门联动打击欺诈骗保，同时加强医保信用体系建设，规范医保支付资格管理。

服务优化提质增效，数字化转型加速

全省医保码激活率83.45%，全流程应用覆盖2.55万家定点医药机构，558家机构开通医保移动支付。

优化医保关系转移接续流程，实现省内个账转移“秒到账”，全年办理10.37万人次。

推进医保服务数字化，AI辅助审核系统大幅提升单据处理效率，政务服务全程网办事项增至33项，总体网办率达88.54%。

首创“待遇找人”模式，4100余名群众享受便利，医保服务便捷度持续提升。

此外，湖南深化基层门诊统筹综合改革试点，2025年在37个区县开展试点，与辽宁省开展跨省结对共建，推进医保影像云建设，支持医药产业发展，各项工作协同推进，为群众提供更优质、高效、便捷的医疗保障服务。

潇湘晨报·晨视频记者梅玫 通讯员杨明

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