宿州：锚定城乡医保经办服务改革 激活城乡一体动能

为推进城乡医保经办服务均等化、标准化、便捷化，破解城乡经办服务壁垒，宿州市坚持优化服务、精准施策、紧盯关键、持续发力，扎实推进城乡医疗保障公共服务一体化建设。

聚焦“应保尽保”，筑牢城乡参保一体化基础

以省参保长效机制创新试点为抓手，统筹投入资金750万元，重点用于参保宣传引导、基础信息归集、全民参保数据库建设等，持续完善覆盖全民的“一人一档”参保信息档案。通过强化数据共享比对，精准锁定流动人口、在校学生等重点未参保人群，靶向开展参保动员，实现扩面提质精准发力，全市常住人口基本医保参保率始终稳定在99%以上。优化参保缴费服务，统一城乡参保缴费流程，开通新生儿、救助对象等特殊群体“绿色通道”，2025年医疗救助资金分类资助困难群众参保29.07万人，资助金额9836.72万元。联合民政、红十字会全额资助困难群众参加“安徽惠民保”，切实做到“不漏一户、不落一人”。简化城乡参保人员医保关系转移接续流程，依托全省统一医保信息平台，实现参保关系转移“一网通办”，保障城乡参保人员待遇无缝衔接。

聚焦“便民高效”，构建城乡服务一体化体系

推进服务标准化建设，统一城乡医保政务服务事项清单、办理指南和时限标准，实现城乡医保服务“同标准、同流程、同质量”。优化线下服务布局，推动服务下沉延伸，实现基层医保服务网点全覆盖。持续拓展“同城通办”服务业务，与“宿州医保小智”热线形成服务补位，助力特殊及复杂医保问题快速解决。整合医保、社保、税务三部门窗口服务功能，设立社保费征缴“高效办成一件事”专区和争议调解处理中心，实现医保高频事项“一窗口办理、一站式服务”。深化“互联网+医保经办”改革，开通网办功能84项，涵盖移动手机端、自助一体机、网上办事大厅等服务渠道，实现参保登记、异地就医备案、关系转移、个账共济等高频事项“掌上办、网上办、自助办”。推行“电子票据+OCR”智能审核模式，大幅缩短报销周期，2025年以来共报销4563笔。鼓励互联网医院上线“处方流转”功能，实现线上复诊开方、院外医保定点药店取药，让群众“少跑腿、少垫资、少麻烦”。

聚焦“提质增效”，深化城乡支付一体化改革

严格落实国家基本医保目录，推进医保药品、医疗服务项目、医用耗材目录规范化管理，执行全省统一医保支付政策，落实住院差别化待遇政策。作为全国DIP付费改革示范点，全面推进多元复合式支付方式改革，推行按病种分值付费，对精神病等长期住院疾病实行按床日付费，引导医疗机构规范诊疗、控制成本，提升基金使用效率，2025年，次均住院费用同比下降1个百分点，支付率同比上升2.1个百分点。总结推广紧密型县域医共体“打包”付费做法，协同推进紧密型医疗联合体付费改革，推动优质医疗资源下沉。坚决执行国家、省际联盟集采政策，“十四五”期间累计落地集采药品72批次、3456个品规，平均降幅51%，高值医用耗材平均降幅超80%。在全省率先开展集采药品“三进”工作，让基层群众在家门口就能用上平价药，切实将降价红利直达“最后一公里”。

聚焦“安全规范”，健全城乡监管一体化机制

建立医保、卫健、市场监管、公安等多部门协同监管机制，实现对定点医药机构、医护人员、参保群众全主体，就医、购药、报销、结算全流程覆盖。依托智能监管子系统，内置监管规则共1114条，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，截至2025年底，事前提醒触发1030.45万次，警告9.40万次；违反规则14.88万人次、纳入审核23.44万人次、确认违规9.14万人次、排除违规3.86万人次。上线慢特病智能监管模块，实时识别超适应症用药、超量开药、频繁购药等违规行为，自正式运行以来，提醒医药机构将超慢病适应症用药纳入门慢待遇结算的，涉及药品费用5891.66万元、54550人次、医药机构193家；疑似超量购药涉及19889人次、医药机构161家；频繁购药提醒89711人次、医药机构150家，违规用药行为得到有效遏制。常态化开展检查抽查、专项治理，2025年共检查2129家次，追回医保基金6035.30万元，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。(黄岩)