讼观保险法：投保意外险，猝死后被保险公司拒赔怎么办？

投保意外险，本是为了一份意外保障，可一旦发生猝死，却常遭遇保险公司的拒赔。我们首先要了解什么是猝死，因为保险公司拒赔往往是在猝死的认定和理解上，存在争议和纠纷。

猝死是什么？

WHO 世界卫生组织对猝死的定义为： “身体貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内突然死亡即为猝死”

医学上对猝死的常规理解多为疾病发作导致，但这与保险公司“意外”险的承保范围冲突。意外险的核心承保范围是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事故导致的伤害，所以这经常成为保险公司拒赔的理由。

陈律需要提醒的是，猝死它仅仅是一种突发的死亡现象，并不是导致死亡的原因。根据死亡的原因不同，陈律将猝死分为三种类型，这也是判断能否理赔的基础：

一、病理性猝死

含义：例如心源性猝死，因死者生前患冠心病、心梗、肥厚性心肌病等疾病，或存在久治未愈的既往症、长期临床不适症状，以此为诱因导致的猝死。病理性猝死能否理赔，陈律总结两点：

1. 疾病是否与猝死具备必然因果关系
   导致猝死的诱因有很多，死者生前所患某类疾病虽然有不良症状，但不能认定疾病与猝死存在直接因果关系。这个是需要保险公司举证内容。心脏骤停猝死，保险公司虽然调取了相关心脏就诊病例，但是病例并不能当然说明猝死具有唯一性。
2. 猝死不赔属于免责条款，是否做到提告知义务。

   中华人民共和国保险法（2015 修正）第十七条 ：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
   

病理性猝死保险公司往往拒赔，本质在于疾病≠意外，不符合意外险的承保范围。但实务中，仍可以通过陈律讲的两点去争取有利空间。关键要看前疾病和猝死，是否必然存在的因果关系，以及保险公司免责事项做的是否到位。

二、非病理性猝死

含义：非疾病因素导致的猝死，如冷热刺激、暴饮暴食、通宵熬夜过度疲劳、精神过度紧张、不慎跌倒、意外轻伤昏迷等外部因素引发的猝死，这类猝死更贴合意外险 “意外” 的核心定义。

《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》第三条第24款 ：保险公司对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件”，未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发 生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。

根据以上规定，原银保监会将“不属于意外的猝死，限定为病理性因素”。换言之，非因疾病导致的猝死，是完全属于意外事故，仍然可以通过诉讼主张理赔款。可以从就诊记录、家属主诉等材料去判断患者猝死前的情况例如“摔倒、受到外力撞击”，去推定其符合非病理性猝死特征。

三、死因不明的猝死

含义：即无法判断猝死为病理性或非病理性，猝死本身包含了多种诱因，而患者在短时间死亡后，医生在出具的死亡医学（推断）书中，按照规定仅能记载两字：猝死，并不能写死亡原因。那么很多情况，家属在没有进行尸检情况下，就火化或土葬了，自然就没办法解刨做死因诊断了。

《医疗机构管理条例实施细则》第六十条：，医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。

死因不明的猝死理赔，陈律区分了两种情形。死因无法查明通常是未进行尸检或已经不具备尸检条件，我们要围绕未尸检的理由及未尸检的过错责任。

1. 死因不明，家属无过错
   比如说猝死后家属有没有及时通知保险公司，保险公司有没有通知要保存遗体进行尸检。如果家属已经通知了保险公司，但保险公司未能及时告知尸检，那么就不能将死因不明过错归责于死者家属。
2. 死因不明，家属有过错，但具有正当理由
   例如保单是死者自己买的，家属对此并不知情，自然也没办法通知保险公司。再例如根据当地风俗习惯，讲究死者为大入土为安，未尸检并非为逃避检查，而是具有合理性。此时基于保险法司法解释规定，依然可以按比例获得赔偿。

   最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条： 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
   

陈律总结两类猝死特殊拒赔情形

（一）猝死特殊拒赔情形一：抢救后死亡超条款约定期限

鉴于目前医学界对猝死，并无公认的统一死亡时间标准，但通常理解都是以较短时间突发死亡，才算猝死。部分保险公司的意外险附加猝死险中，会约定 “6 小时 / 24 小时 / 48 小时内死亡才赔付”，超出时间则拒赔。

该条款在司法实践中可突破，若家属为维持患者生命体征积极抢救，导致死亡时间超出约定，并非死者及家属过错。根据法律举重以明轻、导人向善的思想，对患者积极抢救不应作为保险理赔的阻却因素。如果诉讼仍严格限定了死亡时间不予理赔，那么实际是在鼓励家属为保险金放弃治疗。所以陈律认为，即便猝死超出合同约定的死亡时间，患者未短时间内死亡，其仍然符合猝死理赔的条件。

（二）猝死特殊拒赔情形二：保险公司以 “非工作时间 / 岗位” 拒赔

保险公司以 “猝死未发生在工作时间、工作岗位” 为由拒赔也比较常见，陈律总结以下 3 个要点。

（1）工作时间、工作岗位要扩大化解释：结合死者实际岗位特性，工作时间不应仅局限于实际工作过程中，还应包括休息期间为工作做准备、等待工作、工作间隔等情形；
（2）举证死亡与工作的因果关系：尸体发现时间≠实际死亡时间，可结合监控出入记录、手机应用使用记录、最后一次通话时间等证据，推定死亡时间仍在保险期间内，不排除猝死与高强度的工作存在因果关系从而理赔。
（3）免责条款是否提示说明：保险公司将理赔限定在 “工作时间、工作岗位” 的条款，属于加重投保人义务、减轻保险公司责任的格式条款，若保险公司未以足以引起注意的方式提示并明确说明，该条款不生效