【既往症拒赔】泽良保险拒赔律师以"症状≠疾病"精准抗辩成功理赔

医疗险"既往症免责"条款是保险理赔的高频争议点。客户投保前体检发现异常，但未进一步诊疗，投保后确诊相关疾病，保险公司便以"既往症"为由拒赔。此类案件的关键在于：体检异常是否等于既往症？

一、案情：18万医疗费用遭拒，保险公司称"甲状腺结节属既往症"

2022年，陈女士（化名）投保某百万医疗险，保额300万元。投保前一年，陈女士在单位体检中检出"甲状腺结节（TI-RADS 2级）"，体检建议定期随访，未建议进一步治疗。陈女士认为结节为良性且无明显不适，未进行专科诊疗。

·2023年11月，陈女士因颈部不适就诊，经穿刺活检确诊为"甲状腺乳头状癌"，随后行甲状腺全切手术，产生医疗费用约18万元。

·陈女士向保险公司申请理赔后，保险公司以"投保前已存在甲状腺结节，属于既往症，且与后续甲状腺癌存在因果关系"为由拒赔。

二、破局策略：医学与法律双维度，精准界定"既往症"

泽良律所接受委托后，组建了保险法与医学背景的双专业团队，制定了系统的抗辩策略。

1.策略一：症状与疾病不能等同

·泽良律师指出，"既往症"是指投保前已经确诊的疾病。甲状腺结节是一种影像学表现，而非疾病诊断——2级结节绝大多数为良性，恶变概率极低，医学上并不等同于甲状腺癌。将"结节"直接等同于"癌症既往症"，是对医学概念的法律误读。

2.策略二：因果关系的专业论证

·泽良团队委托医学专家指出，甲状腺结节与甲状腺癌之间不存在必然因果关系。研究表明，约90%的甲状腺结节为良性，仅少数会恶变。将偶然发现的良性结节认定为癌症的既往症，缺乏医学依据。

3.策略三：合理期待原则与条款解释

·泽良律师援引保险法的"合理期待原则"，指出普通投保人无法从"结节"这一体检异常预见"癌症"的发生。若将一切体检异常均解释为既往症，将实质架空医疗险的保障功能，有违保险合同的缔约目的。

三、胜诉结果：18万元医疗费全额赔付

经泽良律师专业代理与据理力争，保险公司认可了我方观点，18万元医疗费用全额赔付，陈女士的后续治疗费用也纳入了正常保障范围。

体检异常≠既往症。当体检报告中的"小毛病"遭遇大病侵袭，保险理赔不应被轻易否定。泽良保险法团队善于穿透医学表象，为客户厘清症状与疾病的界限，捍卫每一份医疗险的保障价值。