心梗后稳定患者，能否停用β受体阻滞剂？NEJM重磅研究

*仅供医学专业人士阅读参考

SMART DECISION研究带来新启示。

撰文：医学界报道组

引文

β受体阻滞剂是急性心肌梗死后患者的标准治疗药物之一，长期以来被广泛应用于降低复发风险及改善预后。然而，随着血运重建技术、强效抗血小板药物及降脂治疗的不断进步，急性心梗后的长期管理策略正面临重新审视。

近年来已有随机对照试验提示，对于左心室射血分数未降低的心梗患者，常规启动β受体阻滞剂治疗的获益有限。但对于那些已长期服用该类药物、病情稳定的“老病号”，是否可以安全停用β受体阻滞剂，始终缺乏高质量证据支持。

在刚刚结束的美国心脏病学会（ACC）年会上，来自韩国首尔三星医疗中心的Joo-Yong Hahn教授，代表SMART DECISION研究团队报告了首项针对稳定心梗后患者停用β受体阻滞剂的大型随机对照试验结果，并同期发表于《新英格兰医学杂志》[1]。

图1 该研究发布于《新英格兰医学杂志》

研究背景与设计

尽管临床指南对射血分数降低的心衰患者使用β受体阻滞剂有明确推荐，但对于射血分数保留、无心衰症状的稳定性心梗后患者，长期使用β受体阻滞剂的获益并不明确。许多患者仅仅因为“曾经得过心梗”而持续服药数年甚至更久，承受着药物可能带来的疲劳、心动过缓、低血压等副作用及经济负担。

在此背景下，SMART DECISION研究应运而生。这是一项由研究者发起的开放标签、非劣效性随机对照试验，在韩国25个中心开展。研究纳入的人群为：急性心梗后已接受β受体阻滞剂治疗至少一年、病情稳定、无左心室收缩功能障碍（射血分数<40%）且无心力衰竭的患者。符合条件的患者按1:1随机分配至停药组或继续服药组。

研究的主要终点是包括全因死亡、再发心梗或心衰住院在内的复合终点。非劣效性界值预设为风险比1.4。最终共有7012例患者入组，中位随访时间为3.1年，中位距首次心梗时间为4.7年，患者平均年龄63岁，女性占13%。

研究结果：主要及次要终点

研究结果显示，在主要终点方面，继续服药组的发生率为9.0%，而停药组为7.2%，风险比为0.80，95%置信区间的上限为1.13，低于预设的非劣效性界值1.4，表明停用β受体阻滞剂不劣于继续服用。

图2 主要研究重点

在次要终点方面，包括心血管死亡、再发心梗、心衰住院、卒中等，两组之间均无统计学显著差异。值得注意的是，无论是按照原始研究方案分析还是意向性治疗分析，结果均保持一致。此外，患者在七个维度的生活质量评分方面，两组也无显著差异。

图3 生活质量评分

在预设的亚组分析中，无论年龄、性别、射血分数水平、血压、心率、心梗类型、所用β受体阻滞剂种类以及距首次心梗的时间长短，停药策略均表现出与继续服药相似的安全性。

研究意义与临床启示

SMART DECISION研究是首个在无左心室收缩功能障碍及心衰的稳定性心梗后患者中，证实停用β受体阻滞剂非劣效于继续服药的随机对照试验。这一结果对临床实践具有重要参考价值。

首先，研究挑战了“心梗后需终身服用β受体阻滞剂”的传统观念。对于经过血运重建、接受规范二级预防治疗、射血分数保留且无心衰症状的稳定患者，长期使用β受体阻滞剂可能并非必需。停药不会增加死亡、再发心梗或心衰住院的风险，同时有助于减轻患者的用药负担和潜在副作用。

其次，研究中患者的中位距首次心梗时间为4.7年，提示对于远期稳定的患者，停药策略尤其值得考虑。当然，研究者也指出，该研究为开放标签设计，且女性及射血分数轻度降低的患者比例偏低，相关亚组分析应视为探索性结果。

展望未来，SMART DECISION与之前发表的ABYSS试验的个体数据荟萃分析正在进行中，有望为停药时机选择提供更精准的指导。综合现有证据，对于首次心梗超过一年、病情稳定、无左心室功能不全及心衰的患者，停用β受体阻滞剂是一种合理且安全的选择。

结语

急性心梗后稳定患者是否需要终身服用β受体阻滞剂？SMART DECISION研究给出了有力回答：对于射血分数保留、无心衰症状的稳定患者，停药不仅安全，而且不劣于继续服药。这一发现有望改写临床实践，让数百万心梗幸存者免于不必要的长期用药。当然，停药决策仍需个体化，对于射血分数降低或心衰患者，β受体阻滞剂仍是不可或缺的治疗基石。

参考文献：

[1]Choi KH, Kang D, Kim W, Doh JH, Kim J, Park YH, Ahn SG, Park JP, Kim SM, Cho BR, Nam CW, Cho JH, Joo SJ, Suh J, Jeong JO, Jang WJ, Goh CW, Yoon CH, Hwang JY, Lim SH, Lee SR, Shin ES, Kim BJ, Yu CW, Her SH, Kim HK, Park KT, Kim J, Kim J, Park TK, Lee JM, Cho J, Yang JH, Song YB, Choi SH, Gwon HC, Guallar E, Hahn JY; SMART-DECISION Investigators. Discontinuation of Beta-Blocker Therapy after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2026 Mar 30.

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责任编辑：银子

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