国家卫健委向全国推广魏县模式：慢病管理的六位一体闭环怎么建？

2026年4月8日，国家卫健委官网发布消息，向全国分享推广魏县“23611”慢病管理模式。这套扎根基层的县域健康管理实践，正式从地方探索升级为全国示范。

为什么是魏县模式？

数据显示，该模式管理的高血压患者达39506人，血压控制达标率高达71%；糖尿病患者18495人，血糖控制达标率68%。脑卒中、冠心病、慢阻肺、慢性肾病等患者的就诊率和复诊率也实现显著提升。

这些数字背后，是一个县域如何用一套体系，把分散的慢病管理“串”起来的真实故事。

对于医院管理者而言，魏县模式的价值不在于它有多“先进”，而在于它提供了一个可拆解、可借鉴的“系统框架”——不是零敲碎打的试点，而是从顶层设计到基层落地的系统推进；不是县医院的“独角戏”，而是县乡村三级联动的“大合唱”。

本文从管理者视角，拆解这套“23611”模式的核心密码，并提炼对基层医院管理者的三点启示。

一、“23611”是什么？——一套完整的慢病管理“操作系统”

“23611”这个数字组合，不是一个简单的编号，而是一套覆盖全流程的管理逻辑。

“2”——两大融合。 深度融合公卫系统与慢病管理平台，实现人群健康监测、预防宣教与诊疗康复跟踪的数据互通，构建“防-治-管”闭环衔接模式。

“3”——三类重点人群。 聚焦老年人、高血压患者、糖尿病患者，实施精准化健康管理。

“6”——六大病种。 针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病六种县域高发慢病，制定标准化诊疗方案，统一县乡村三级诊疗路径。

“11”——三级联动的管理单元。 以“1家卫生院+1家村卫生室”为基层管理单元，结合专家下沉指导、家庭医生签约服务，构建起覆盖县-乡-村的三级立体慢病防治网络。

这套体系的核心逻辑，是把原本分散在公卫、医疗、康复各环节的慢病服务，整合成“一张网”——县医院负责疑难诊治和质控，乡镇卫生院负责日常管理和随访，村卫生室负责筛查和健康教育。三级机构各司其职，数据互通，患者流转顺畅。

二、六位一体：从“防”到“康”的全流程闭环

如果说“23611”是骨架，那么“防、筛、诊、治、管、康”六位一体就是血肉。

国家卫健委的推广信息中，将六个环节归纳为三个核心理念：

“防+筛”——“早”的理念。 以未病先防、既病防变为核心目标，抓实慢病预防与早期筛查，筑牢慢病管理的基础防线。魏县人民医院启动“健康筛查进农村、进社区专项行动”，以“精准筛查+个性化指导+长效管理”模式深入基层，已累计服务群众3000余人次。

“诊+治”——“准”的理念。 以规范治疗、精准施策为核心任务，为慢病患者提供专业高效的个性化诊疗服务。县医院组建由临床科室主任领衔的专科团队，制定标准化诊疗方案，统一县乡村三级诊疗路径。

“管+康”——“长”的理念。 以全程陪伴、助力患者回归正常生活为核心方向，做精做实长期管理与康复指导，延伸慢病管理服务链条。

六个环节环环相扣，任何一个环节断裂，闭环就会失效。这正是很多医院慢病管理“做了但没做好”的根本原因——有的重“治”轻“防”，有的有“管”无“康”，有的筛查和诊疗脱节。魏县模式的价值在于，它用一套机制把六个环节“串”了起来。

三、给管理者的三点启示

启示一：慢病管理不是“县医院的事”，而是“三级联动的事”。

很多医院做慢病管理，把压力全压在县医院。但慢病管理的真正战场在基层。魏县的做法是：县医院牵头组建慢病管理中心，乡镇卫生院负责日常随访和复诊，村卫生室负责筛查和健康教育。三级机构各司其职，数据互通，患者流转顺畅。更重要的是，通过专家下沉指导和家庭医生签约服务，把基层能力“带”起来，而不是“替”基层干。

启示二：慢病管理的“地基”是数据打通。

没有数据，慢病管理就是“盲人摸象”。魏县搭建了“医林医防融合”信息化平台，整合基本公卫系统、HIS、LIS等多领域数据资源，实现县乡村三级医疗数据实时上传、高效共享，数据上传率稳定在97%以上。数据通了，才能做到“一人一档、全程追溯”；数据不通，随访靠打电话、记录靠手工填表，效率低、质量差。

启示三：慢病管理需要“专业队伍”，不只是“填表队伍”。

魏县组建了一支专业化、人性化的慢病管理队伍。这支队伍不仅具备扎实的专业知识，还拥有高度的责任心和爱心，能够根据患者的不同情况，提供个性化的健康指导和管理方案。慢病管理不是“定期打电话问一下”，而是需要专业能力支撑的。从基层慢病诊疗能力提升专项培训，到临床科室主任领衔的专科团队，魏县在“人”上的投入是模式能够落地的关键。

结语

魏县“23611”慢病管理模式获国家卫健委向全国推广，不是因为它“高大上”，而是因为它“接地气”——它用一套可复制、可落地的系统框架，回答了县域慢病管理中最核心的问题：谁来管？管什么？怎么管？

对医院管理者而言，这套模式的价值在于提供了一个“参照系”。不一定照搬“23611”的数字组合，但可以借鉴它的底层逻辑：数据打通是地基、三级联动是骨架、六位一体是流程、专业队伍是保障。

从“以治病为中心”到“以健康为中心”，这句话说了很多年。魏县的实践告诉我们，这个转变不是靠喊口号，而是靠一套环环相扣的管理体系，把“防、筛、诊、治、管、康”每一个环节都做实、做细、做闭环。

你所在的医院，慢病管理目前处于哪个阶段？最大的堵点是数据不通、基层能力不足，还是患者依从性差？欢迎在评论区分享你的观察和思考。