医保价格预警，一批高价药正被医院“拒之门外”

史晨瑾 | 撰文

又一 | 编辑

近一两个月，不少药企市场准入负责人频繁奔走于公立医院药剂科、公共资源交易中心与医保部门之间。

他们负责的药品在全国统一的采购系统中被贴上“红黄标”预警，随之而来的是医院停采。

企业需要在降价、申诉与撤网之间选择。

这场行业震动，源于国家医保局价格招采办于1月下旬发布的《关于落实挂网药品价格风险预警标识的通知》（以下简称“2号文”）。

价格标识如同交通信号灯，向医院警示风险：化学药超出同通用名最低中选价1.8倍标黄、3倍标红；中成药与生物制品按日均治疗费用计算，超出3倍标黄、5倍标红。

红黄标价格预警，是国家医保局药品价格治理体系中“缩小价差”的重要举措。通过约束医院采购行为，从而倒逼企业降价。

目前，药品的定价规则正从“四同”走向“三同”——先实现同一厂家、同一药品的全国价格统一，再到缩小不同厂家、同通用名药品的过大价差，消除不合理高价。

按照部署，国采药品需在2月中旬前完成标识，省级联采药品3月底前落地，其余品种5月底前全覆盖；而更为关键的是，今年四季度起，红黄标药品累计采购金额占比超过25%、红标超过10%的医疗机构，将被约谈、通报。

这份文件显示了医保部门推动药品价格治理的初衷：打破地方壁垒，建设全国统一的药品市场。

但在临床真实用药需求和医保考核压力之间，多地医院提前对红黄标药品 “应激停采”。

而在供给端，部分年销十亿级品牌仿制药被标红后销量断崖式下滑，也有改良新药因通用名“一刀切”而被误判红标。

一些企业期待，3年政策过渡期后，医保统一支付标准能为行业划定更清晰的生存边界。

医院“应激停采”

国家医保局价采办2号文发布后，公立医院药剂科主任又多了一项日常工作：梳理院内药品，逐一核对哪些被纳入红黄标预警，哪些品种可以替代，亦或清退。

虽然25%采购红线的考核要从今年第四季度才正式启动，但不少大三甲医院药剂科主任已经开始焦虑：如果现在不提前控量，年底红标药品使用比例很可能直接超标。

采购焦虑逐渐从头部医院向下级医院蔓延。

某直辖市某三乙医院药剂科主任吴铭（化名）谈到，1月下旬系统上线之后，医院有20多个品规被预警。其中，除肾上腺素等临床必需的急救药外，其余品种基本都被暂停采购。

“停采是领导层的决策，一线也不理解背后逻辑。”

20多个品种里，绝大部分都被替换成了同通用名的低价药。唯独肾内科一款用于改善肾衰患者营养状况的注射液也已停采，市场上几乎没有替代选择。

2月底，医院还有数百瓶注射液库存，目前已所剩无几。“由于没药可用，医生只能给患者增加血透和肠内营养支持，后续治疗效果很难保证。”吴铭表示担忧。

“一刀切”停采红黄标药品的焦虑背后，是超标后果的不确定性。不少药剂科主任担心，除了通报、约谈外，超标可能会影响医保结余留用、绩效考核，乃至触发更严厉的监管。

在江苏省某地级市医院，药师林承泽（化名）同样感受到了压力。其所在医院，采购药品品种超过三分之一被划为红黄标。

系统中可以看到，达格列净片、奥卡西平片、阿司匹林肠溶片等药品被标黄，甲硫酸新斯的明注射液等药品被标红。尽管这些药品目前尚未被替代，但林承泽表示，后续采购会受到影响。

目前，医院内分泌、心内科、神经内科等科室的红黄标药品，均被限购。

对于医保局后续的约束措施，一线药学工作者深有感触。此前，医院由于个别监测目录的医保药品采购额达到阈值，例如注射用维生素、卡替洛尔滴眼液等。医保局要求医院药剂科提交书面理由，说明为什么采购量会超标。

“在药学人员看来，写说明是正常的流程，但一些非专业出身的院领导会觉得这等同于‘被监管核查’，就像给公安、市监部门写说明一样。所以多一事不如少一事，能规避的药干脆直接换掉。”林承泽坦言。

有业内人士表示，采购高价红黄标药品的行为，容易被怀疑存在商业回扣、侵占医保基金等问题。医院轻则被约谈、扣减医保额度，重则可能被倒查骗保、受贿等责任。为规避风险，不少医院干脆选择一刀切拒采。

不过，并非所有医院都选择“应激式清退”，也有机构仍在观望。

某直辖市专科医院药剂科主任谈到，采购系统里红黄标的药品每天都在动态变化，医院目前还无法管理。

“现在焦虑也没有用，有些药品今天标红，过几天可能就恢复正常。企业正在线下和监管部门沟通，盲目清退意义不大，要等5月份政策尘埃落定后，医院再去确定管理方案。”

集采未中选产品，正加速淘汰

在医院停采的另一端，不少药企正经历销量的骤然下跌。

被纳入红黄标预警的高价药品，大多是集采未中选品种，既包括过专利期原研药，也有老牌仿制药、中成药等，而品牌仿制药受到的冲击尤为明显。

据了解，包括扬子江、石药、东阳光在内的多家国内老牌仿制药企，均有年销售额超十亿元的核心品种，在被划入红标后销量断崖式下跌，部分产品在院内渠道甚至直接归零。

一款用于治疗糖尿病神经病变的A药，正是这轮冲击下的典型样本。

自2004年在国内上市以来，A药长期占据该领域80%以上的医院市场份额，年销售额稳定突破十亿元。

第十批集采落标后，A药销量大幅下滑；而在被地方及国家医保部门先后标红后，销量进一步暴跌90%，几乎从公立医院渠道彻底消失。

“最近一段时间，各地标红速度越来越快，后续的冲击会陆续显现。很多集采未中选的仿制药，都难逃这样的结局。”国内大型仿制药企销售负责人郑辉（化名）感慨。

这些曾经撑起企业业绩的明星产品，不少是在原研未进入国内时，由企业一步步在临床推广起来。尽管参与了集采，但敌不过“光脚企业”的超低价冲击。

“现在要么退守零售市场，要么只能放弃。”郑辉表示。

除了品牌仿制药之外，一些刚上市不久的品种也被纳入，刚要起量便被标红。

湖北某药企市场部部长Steven表示，其所在企业去年刚上市一款3类首仿新药，也是国内唯一一款儿童急救用肾上腺素。

在历经多方专家论证后，药品以170元/支的价格挂网。尽管已明确不在第十一批国家集采范围内，但因通用名一致，多地省级医保部门仍将其归类为“集采未中选产品”，直接标红。

一时间，北京、湖北等地原本计划提单采购的十余家医院纷纷暂停流程，既不再采购，也不再提交药事会审议。相关医院的药剂科主任表示，如果红标被解除限制，那就是临床需要的不错的产品，可以引进。

“我们去申诉，但部分地方部门不太愿意细致地去比对产品差异。”Steven无奈表示，由于产品无法正常销售，企业为其配套投入六七千万元建设的独立GMP车间已全面停工，工人也相继遣散。

区域价差战失灵，医保统一支付标准会来吗？

这一局面的背后，正是医保部门推动药品价格治理的初衷：打破地方壁垒，建设全国统一的药品市场。

孟凯回忆，早期挂网规则虽已明确“未过评不高于过评、过评不高于参比制剂”，但当时31个省份就像31个“诸侯”，各管一摊、执行尺度不一。有的省份公开透明，有的则做得遮遮掩掩，差比价遵循的尺度不一，直接导致全国药价体系混乱。再加上早年一仿、二仿、三仿药品并存，质量与价格体系非常混乱。

在地方保护主义和混乱的药价体系中，一些药企发明“A省不挣钱，保基本盘保流水，B省挣高毛”的高低配玩法。

有业内人士认为，此次红黄标预警主要打击的对象，就是把搞区域价格差当做核心策略的企业：

“集采报低价去博一个基本采购量做底盘，用这个量分担掉固定成本后，在非中标省份玩价格差，在这些省的产量就能把边际贡献全部算计成营收。”

在缩小价差、全国最低价联动的政策下，这套玩法显然难以为继。

有业内人士认为，恶意低价竞争冲标，看似能短期抢占市场，实则对集采政策是一种长期伤害。通过价格治理，这类企业在集采报价时更能回归理性。

在上述品牌仿制药退市、新药刚上市就停摆这两类极端案例中间，仍有企业想在院内市场拼出一线生机。

去年11月起，药企咨询公司里，有关红黄标政策的咨询业务持续增加。药企想知道新的产品定价策略，红黄标挂哪个价，渠道怎么取舍，怎么应对竞争对手和全国统一大市场。

多位受访者认为，在新一轮药品价格治理中，院内市场格局将被重构，分野逐渐明朗：

集采未中选品种空间持续被挤压，而集采中选产品、国谈准入药品，以及临床必需的基础用药，将成为公立医院采购的主流。

在这场价格重塑中，原研药获得“豁免权”。2号文明确强调，参比制剂不设红标，最多为黄标。原研药作为参比制剂的首选类型，获得了政策倾斜。

而在医院端，患者对原研药需求一直很坚挺，就算产品被标黄，医院也会为其保留一席之地。

外资药企销售负责人孟凯（化名）表示，其所在企业的几款原研产品尽管被标黄，但短期内对销量的影响应该可控。“1-8批国采接续拟中选结果就能看出原研药企的预期。这些企业80%~90%退出集采，除了集采政策因素，还因为红黄标产品保留一定的销售比例的政策，医疗机构会给原研药保留一部分采购名额和空间。”

不过，经历了多轮集采的洗礼，标黄原研药品的院内用量也受到严格约束。

“例如，集采未中选的原研产品，阶梯降价后在医院使用，需按照1:1的内部管理比例开具。也就是说，医生想要开一盒原研药，必须得再开一盒集采药，而且前提是要先完成集采的任务。”一位外资药企市场准入负责人表示。

而正如前文所述，价差过高的集采未中选药品，正在此轮药品价格治理中面临加速淘汰。

对于那些因产品集采未中选、被标红而被迫退市的企业，他们仍在期待后续政策能够适度放宽，为企业留出转型调整的空间。

郑辉介绍，业内曾流转过国家医保局发布的医保统一支付标准探索文件，核心是设定一个合理的价格区间，比如同通用名药品价格在1.5倍或1.8倍以内，医保均按统一标准报销，超出部分由患者自负，能增加患者选择权。

早在2022年，甘肃、黑龙江、新疆、广东等省份医保局先后发文，确定了医保支付标准的试点品种。不过，从试点品种来看，几乎没有常见病的长期用药，大品种主要集中在中药注射液上。

试点范围和品类的局限性、各省基金承受能力差异大，也让统一支付标准的落地缺乏普适经验。也正因如此，在国家层面，关于统一医保支付标准的讨论始终非常谨慎，暂未出台全国性的落地文件。

孟凯预判，“红黄标政策出台后，2号文明确设置了3年过渡期。过渡期结束后，所有药品的价格都会趋于市场最低水平，国家医保局系统中能清楚看到市场上同质量药品的最低价。后续有可能会在此基础上，制定一个‘上不封顶、下不设限’的医保统一支付标准，更加尊重市场定价。”

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