徐毓才：天湖医院轰然倒下是医保解除服务协议还是民营医院的宿命？

最近几天，江西乐平天湖医院断然宣布315名医务人员全员解聘，着实让本就处在艰难度日中的医疗圈炸锅。而看到解聘的直接原因是“医院因被取消医保定点资格”更使人不得不把医保与民营医院的生存很自然绑在一起，于是不少人留言认为，这种没有特色全依赖医保的“寄生虫”就该解除医保服务协议让其倒闭。

然而事情并没有这么简单，从天湖医院发展情况看，该院并不是一个一无是处的医疗机构，其医保违规情况也不是民营医院独有且十分严重，对于其是否就应该被医保解除协议恐怕更值得思考。

下面，我们就从四个方面与大家讨论：

• 天湖医院是一家什么样的医院？

• 天湖医院医保违规到底有多严重？

• 哪些情况，医保可以解除协议？

• 天湖医院轰然倒下是医保解除服务协议还是民营医院的宿命？

天湖医院是一家什么样的医院？

天湖医院创建于2015年，是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健、医养于一体的二级甲等综合性民营医院。医院占地面积34.6亩，总建筑面积6万平方米，医院按照三级医院规模设计，规划床位1000余张。巅峰时期，医院职工超400人，其中115人为中高级职称，学科带头人36人。

2019年，江西省卫生健康委员会公布的全省二级综合医院评审结果显示，医院顺利通过二甲评审。

2024年，该院的肿瘤学科、神经外科正式获评乐平市市级临床重点专科建设项目。同年，根据江西省卫生健康委员会发布的《关于江西省第一批、第二批创伤急救中心复审情况的通报》，天湖医院创伤急救中心顺利通过“三级创伤急救中心”复审。

由医院简介可知，天湖医院曾是当地重要的民营医疗服务机构。

天湖医院的医保违规到底有多严重？

从医院轰然倒塌的原因看，医院被取消医保定点资格是最直接的原因。

4月1日，社交媒体上多位网友晒出了一则江西乐平天湖医院的全员解聘告知书。

告知书中称，因医保政策调整，医保部门自2026年4月1日起，不再与医院签订医保定点服务协议，医院自此无法享受医保定点相关政策，不再开展任何医保相关医疗业务。受此重大影响，医院经营陷入严重困难，已不具备继续正常运营及聘用全体职工的条件。经医院董事会慎重研究决定：自2026年4月1日起，与医院全体职工解除劳动合同/劳务关系，予以全员解聘。

这一决定的直接导火索，是事发前一天（3月31日）乐平市医保部门的官方通告：天湖医院因违反医保协议，经研究决定，自2026年4月1日起与该院解除医保服务协议，取消该院医保定点资格。

那么，天湖医院到底违反了医保协议哪些条款？情况有多严重？

据悉，2025年10月，景德镇医疗保障官方账号曾公布一批违规使用医保基金典型案例。

其中提到，天湖医院存在过度诊疗的情况，例如对一些普通病症患者开具不必要的检查项目，增加患者医疗负担并造成医保基金的不合理支出；同时存在重复收费问题，对同一治疗项目或药品进行多次计费。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及当地医保定点医疗机构服务协议，责令天湖医院退回违法违规使用的医保基金174804.52元，并处以209765.42元行政罚款。同时，约谈医院负责人，责令限期整改，规范诊疗和收费行为，并明确告知，若整改不到位将加重处罚，甚至解除医保协议。

问题在于，仅就医保部门通报的存在“过度诊疗和重复收费”这些情况就足够直接解除医保服务协议吗？这些情况不是非常普遍和常见吗？几乎被医保飞检的所有医院，包括公立医院都难以避免；如果仅就这些就可以直接解除医保服务协议是不是有点“任性”？

哪些情况，医保可以解除协议？

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及其《实施细则》，医疗机构被解除医保协议（取消定点资格）的情形分两种：

一是被直接解除医保协议的情形包括：

1.严重欺诈骗保（主观故意）- 伪造病历、票据、检查报告，虚构服务/虚记费用

- 挂名住院、分解住院、串换药品/诊疗项目

- 诱导、协助冒名就医，串通虚开费用单

- 骗取金额较大、造成基金重大损失

2.违规屡犯/拒不整改- 协议期内累计2次及以上被中止协议

- 协议中止期间未整改、整改不合格

- 两年内同一性质违规重复发生、屡查屡犯

3.对抗监管、性质恶劣- 拒绝、阻挠检查，隐匿、销毁证据

- 不提供数据或提供虚假数据，拒不改正

- 被吊销执业许可证/营业执照

4.其他法定/协议约定情形- 发生重大医疗安全事故、严重医德医风问题

- 考核连续不合格、存在重大基金安全风险

二是解除前的“警告性处罚”（阶梯递进）

通常按轻微→较重→严重逐级升级，解除前一般会经历以下警示措施：

1.口头/书面警告、约谈负责人- 轻微违规、首次发生、无基金损失

- 责令限期改正、书面检讨

2.拒付/追回违规费用、扣款- 审核发现违规费用不予结算、追回已拨付资金

- 按协议约定违约金、比例扣款

3.通报批评、信用扣分、重点监控- 内部/行业通报、纳入医保信用黑名单

- 增加检查频次、智能监控重点盯防

4.暂停相关部门/全院医保服务（协议中止）- 暂停相关科室6个月—1年结算

- 全院中止（1—6个月），期间费用不予结算

- 中止期整改合格可恢复；不合格/再犯→解除

5.行政处罚（罚款）- 一般违规：1万—5万元罚款

- 骗保：骗取金额2—5倍罚款

归纳起来其 简要流程是：轻微违规→ 警告/约谈/扣款 → 暂停部门服务 → 全院中止 → 仍不改/再犯 → 解除协议（5年内不得重签）+ 罚款 + 涉刑移送。

天湖医院轰然倒下到底是因为医保解除服务协议还是民营医院的宿命？

此事之所以引发广泛关注，恐怕一个核心点是“时间”，一是3月31日乐平市医保部门官方通告：天湖医院因违反医保协议，经研究决定，自2026年4月1日起与该院解除医保服务协议，取消该医疗机构医保定点资格。而这个时间正好是《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行之日。人们都认为这是医保为新规即将执行敲警钟；二是天湖医院雷厉风行，当日直接发布通告，全员解聘，并明确“是医保部门自2026年4月1日起，不再与医院签订医保定点服务协议，医院自此无法享受医保定点相关政策，不再开展任何医保相关医疗业务。受此重大影响，医院经营陷入严重困难，已不具备继续正常运营及聘用全体职工的条件。”

在这一点看，新规落地与天湖医院解绑医保显然属于“巧合”，医保部门是否“有心栽花”不得而知，但确实起到了“意外效果”。而天湖医院立即宣布“全员解聘”，更像是给自己解脱困境找到了一个契机。据媒体报道，天湖医院自2025年3月开始业务量持续下降，陷入经营困难，出现拖欠职工工资现象，后又因涉嫌违反医保基金监管条例，相关人员接受调查。

当然，新规落地后，类似天湖医院有医保违规行为者会被解除服务协议或将成为常态，但是否轻微违规就达到解除协议的程度，仍值得讨论。但不管怎样，希望所有医疗机构还是要认真学习新规，既要守法合规办事，也要依法维权。

但人们普遍关注的还有一个问题，就是天湖医院事件若发生在公立医院，医保部门是否会“一视同仁”给予解除协议？此前，在实际处置时，公立医疗机构虽同样会被重罚、追责，却极少出现被直接“解除协议”“一撸到底”的情况。

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