科普：病理病例201-210

病例201-血管肉瘤

血管肉瘤是具有血管内皮分化的侵袭性血管源性恶性肿瘤。

临床：
1.多见于皮肤（特别是头皮和面部），也可累及乳腺、深部软组织、骨骼和内脏器官；
2.皮肤常见于成人男性，乳腺多发生于女性；

3.发生于乳腺皮肤常有可有放疗史或慢性淋巴水肿。

大体：
1.发生于皮肤常表现为深红色或紫色结节，斑块或淤斑样区域，可为多灶性；
2.发生于乳腺实质可表现为孤立性或多发性乳腺肿块；
3.发生于深部软组织通常为大的、疼痛性肿块；

4.境界不清的出血性肿块，切面呈红色至棕色，伴出血、坏死及囊性变。

镜下：
1.通常呈高度浸润性生长，分割脂肪和胶原；
2.组织学特征取决于肿瘤内血管生成程度：

①分化好：不规则相互吻合的血管腔，细胞异型不明显，血管径大小不一、形状不规则；

②分化中等:仍可见血管，内皮细胞有异型，可多层，呈复杂乳头凸向管腔；

③分化差：管腔不明显，呈实性生长，细胞呈梭形、上皮样或多形性；

形态混合存在

3.管腔内见红细胞和出血；
4.间质内淋巴细胞浸润；

5.上皮样血管肉瘤是血管肉瘤的形态学变异型：更常见于深部软组织，主要为巢状和片状排列的大的上皮样细胞。

免疫组化：

1.CD31、CD34、ERG、FLI-1 阳性；
2.SMA、Desmin阴性；
3.INI1阳性；

4.上皮样血管肉瘤角蛋白阳性。

病例202-类天疱疮

又称为大疱性类天疱疮。

临床：

1.最常见的自身免疫性大疱性疾病；

2.老年人多见；

3.开始为瘙痒性荨麻疹性斑块，渐发展为紧张性大疱；

4.口腔和黏膜很少受累。

镜下：

1. 表皮下裂隙或大疱形成；

2.疱内及疱周有伴较明显嗜酸性粒细胞的混合性炎症细胞浸润；

3.疱内有纤维素及浆液渗出；

4.真皮乳头水肿，但一般无明显破坏；

5.有的病例疱周真皮乳头部也可见嗜酸性小脓肿。

免疫荧光：

可见基底膜带有线状IgG及C3沉积，也可有IgM、IgD及IgE等。

利用ELISA 法通常可以检测到抗 BP180和抗 BP230 自身抗体。

诊断要点：

①老年人，瘙痒性荨麻疹性斑块或正常皮肤上的紧张性大疱，黏膜以及头面部皮肤通常不受累；

②表皮下大疱，疱内及疱周以嗜酸性粒细胞为主的混合性炎症细胞浸润；

③真皮乳头无明显破坏性病变。

鉴别：

1.天疱疮

类天疱疮无棘层松解，疱位于表皮下，直接免疫荧光显示基底膜带线状IgG 荧光，ELISA 可以检测到抗 BP180 和抗 BP230自身抗体。

2. 疱疹样皮炎

①常为多乳头不同程度损害，形成多乳头小脓肿或多房性水疱；

②水疱常为多乳头性小疱融合形成的大疱；

③疱液中炎症细胞以中性粒细胞为主，有明显真皮乳头破坏；

④免疫荧光显示在真皮乳头顶部可见IgA 颗粒样沉积。

3. 大疱性固定性药疹

①发病与用药有关，而且部位固定；

②疱顶部及疱周表皮细胞有明显变性坏死；

③炎症细胞以中性粒细胞为主，只有少数嗜酸性粒细胞，可有微脓肿形成。

4. 多形性日光疹

①发病与日光照射有关，皮损为群集性瘙痒性丘疹或丘疱疹或红斑水肿；

②表皮有水肿及海绵形成；

③混合性炎症细胞中嗜酸性粒细胞较少；

④真皮水肿，水疱形成，是真皮水肿性水疱；

⑤真皮常有嗜碱性及淋巴细胞增生；

⑥光激发试验可诱发病变，而免疫病理上无特异性发现。

病例203-阑尾低级别粘液性肿瘤

阑尾低级别黏液性肿瘤是以黏液上皮增生伴有细胞外黏液和推挤性肿瘤边界为特征的阑尾肿瘤。

临床：
1.多发生于 50-60 岁；
2.可表现为阑尾炎的临床特征，可伴穿孔形成腹膜假黏液瘤。

大体：
1.阑尾可能无明显异常或由于黏液的聚集而表现出扩张；
2.黏液挤压可造成穿孔；
3.阑尾壁可能会变薄或变厚并部分钙化。

镜下：

细胞学特征
1.细胞有丰富的胞质黏液；
2.细胞核小，大小一致，呈“笔杆状”位于细胞底部；
3.维持正常核的极性；
4.核仁不明显。

具有以上细胞学特征+下列任一特征：

1.固有层和黏膜肌层消失，肿瘤细胞长在玻璃样变的阑尾壁上；

2.推进性侵犯；

3.阑尾壁出现无细胞黏液；

4.肿瘤细胞波浪状或扁平，黏膜下层纤维化；

5.阑尾壁外出现黏液和/或肿瘤细胞。

病例204-胃肠道脂肪瘤

脂肪瘤是由成熟脂肪细胞组成的良性肿瘤。

临床：

1.脂肪瘤可能发生在消化系统的任何地方；

2.大肠是最常见的受累部位，多数脂肪瘤发生在盲肠和升结肠；

3.较少见于小肠，其次是胃和食管；

4.脂肪瘤通常出现在黏膜下层，＜10%侵及浆膜下层；

5.黏膜内脂肪瘤很少见，是Cowden综合征（PTEN错构瘤肿瘤综合征）的首发病变；

6.通常无症状的，在内窥镜检查、手术或尸检中偶然发现；

7.当肿瘤变大时可能会出现各种症状；

8.症状从腹痛、排便习惯的改变到危及生命的并发症都可以出现；

9.胃肠道脂肪瘤可能引起肠套叠、出血和穿孔而导致肠梗阻；

10.流行病学：在接受内镜检查的患者中，大肠内脂肪瘤的患病率估计为0.2-4.4%。发病高峰在60岁，好发于女性；

11.多达75%的脂肪瘤具有单一的染色体畸变，12q13-q14畸变最常见，通常伴随HMGA2基因的重排，该基因编码了高迁移率蛋白质。

大体：

1.胃肠道脂肪瘤的大小差异很大，存在毫米病变到直径>10cm的肿瘤；

2.发生于小肠内的通常＞2cm，发生于胃和结肠内的通常＞4cm；

3.无蒂或有蒂。

镜下：

1.脂肪瘤由大小一致的成熟脂肪细胞组成；

2.无明显的细胞学上的异型性；

3.在体积大的病变中，可以观察到黏膜溃疡；

4.在黏膜内的脂肪瘤中，通常在隐窝周围的固有层内可见脂肪细胞；

5.黏膜内脂肪瘤必须与假性脂肪瘤病区分开，假性脂肪瘤是由内窥镜检查时，气体渗入黏膜引起的；

6.在软组织中出现的亚型（例如血管脂肪瘤）很少出现在消化系统部位，血管脂肪瘤表现有明显的毛细血管和纤维蛋白微血栓。

基本的诊断标准
基本特征：没有细胞异型性的成熟脂肪细胞。

病例205-乳腺高级别导管原位癌

导管原位癌（DCIS）是局限于乳腺终末导管小叶单位内（未突破基底膜）的导管型肿瘤性增生。根据核异型性程度，一般将DCIS分为低、中、高级别DCIS。根据组织生长模式，组织亚型又分为实性、筛状、微乳头状、乳头状、粉刺型、大汗腺型和混合型。

高级别导管原位癌常为连续分布的病灶，一般只要有一个导管肿瘤性增生细胞的细胞核具有高核级形态特征就能诊断。

临床：

多数导管原位癌大体上无特殊，表现为局部乳腺组织增厚。

大体：
1.切面可有不太明显的实性、小结节状或颗粒状区；

2.可见管腔内淡黄色坏死，挤压有粉刺样溢出物。

镜下：
1.终末导管小叶单位明显扩张，原有腺上皮被肿瘤细胞取代；
2.瘤细胞具有高级别核特征（核明显多形性，分布不规则，核显著增大，染色质呈块状或泡状，核仁大或多个，核分裂像易见）；

3.常见广泛的粉刺样坏死，但也可无坏死；

4.常缺乏细胞极向化现象；

5.常有钙化、管周纤维化和炎细胞浸润。

免疫组化：

1.ER、PR常阳性，也可阴性 ；
2.Ki-67增殖指数高；
3.HER2常阳性；

4.周围肌上皮（p63、SMA、calponin、CK5/6等）阳性。

病例206-蛛网膜囊肿

起源于软脑膜，脑脊液被纤维结缔组织包裹。

临床：

1.病因不同，一些蛛网膜囊肿是脑膜炎或创伤的后遗症，被粘连穿入的蛛网膜下隙所局限；

2.更多病例是良性发育异常的蛛网膜裂囊性扩张的结果；

3.发生于大脑侧裂、小脑延髓池和小脑脑桥角，也可发生在鞍上区或沿着脊髓神经轴；

4.可以导致相邻神经组织显著变形，但不伴有诸如中线移位和脑疝等占位效应。

镜下：

薄层纤维组织被覆萎缩的脑膜上皮。

病例207-尖锐湿疣

尖锐湿疣是由低危型HPV感染引起的鳞状上皮疣状增生病变。

临床：

1.常发生在肛周及生殖器等部位；

2.主要与低危型HPV6和11型感染有关；

3.主要经性接触传播，也可间接感染；

4.临床症状不明显，可有瘙痒、灼痛。

大体：
1.病灶初为散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，细而柔软的指样突起；
2.病灶增大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状或桑葚状。

镜下：
1.表皮呈乳头状瘤样增生；
2.表层细胞角化过度伴/或角化不全；
3.棘层明显肥厚，颗粒层突出；

4.棘层上方及颗粒层出现散在或成簇的挖空细胞（核周胞质出现空晕，核轻度增大，核膜不规则，可为双核或多核）；

5.真皮浅层毛细血管扩张，血管周围常有较多炎症细胞浸润。

病例208-软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤是一种富含软骨母细胞并产生软骨基质的良性肿瘤。

临床：

1. 常发生于10-25岁男性；

2. 大部分位于长骨，部分位于颅面部（年龄偏大，40-50岁）；

3. 最常累及股骨骺部，胫骨及肱骨近端骺部；

4. 单骨受累多见，偶见多骨受累；

5. 临床症状因累及部位不同而不同；

6. 影像典型表现为溶骨破坏灶，呈类圆形或浅分叶状，边缘可见薄硬化边。
   

大体：

1. 偏心分布，常有薄层壳，边界清晰；

2. 刮除标本呈灰红质软破碎组织，可以伴出血、钙化或囊变。

镜下：
1.肿瘤由软骨母细胞和软骨样基质构成；

2.软骨母细胞：

①边界清晰的圆形或多角形细胞呈鹅卵石样片状生长；

②细胞胞质空亮或轻度嗜酸，可见核沟，有一个或多个小而不清晰的核仁；
3.软骨样基质：

①蓝色或粉色软骨样基质；

②颗粒性钙化，可呈特征性“格子样”或“鸡笼样”钙化；

4.散在多核巨细胞；

5.1/3病例可伴有动脉瘤样骨囊肿。

免疫组化：

1.特异性标记H3K36M阳性 ；
2.S-100、DOG1与SOX-9阳性 。

病例209-隐睾

单侧或双侧睾丸位于阴囊以外的下降通路，未进入阴囊，也称为睾丸未降。

临床：
1. 约30%的未足月婴儿会出现隐睾；

2.约占足月产男婴的3%，其中1%的患儿出生后12个月仍未降入阴囊；

3.1/3为双侧；

4.90%未降睾丸位于腹股沟管；

5.部分伴有睾丸微石症的患者，B超检查可见钙化回声。
6.发病机制：胚胎期睾丸自身发育和下降是协同发生的，胎儿睾丸在6个月左右时由腹腔下降到腹股沟管内环附近，在腹股沟管内则依赖雄激素的刺激，任何阶段的激素异常均可造成下降受阻；

7.以手术治疗为主；
8.隐睾常无正常生殖功能，其中不育症约占
75%，部分为生精能力低下；

9.隐睾增加了睾丸扭转的概率，同时隐睾发生恶性肿瘤的机会比正常睾丸高20~40倍，最常见的是小管内原位精原细胞瘤和精原细胞瘤。

大体：

睾丸位置不正常，体积常较小或相对于健侧小。

镜下：

1.精曲小管减少，部分变性萎缩，小管体积大小不一，基底膜增厚，间质水肿；

2.睾丸生殖细胞（主要是精原细胞）数量减少或不发育；

3.可出现嗜酸性小体或微滴；

4.偶见异常巨核精原细胞及原位生殖细胞肿瘤；

5.睾丸间质结缔组织增多，其中可见散在分布的间质细胞，细胞形态不完整，界限不清，胞质较少，表现为不同程度间质纤维组织增生及小管周围纤维化；

6.年长患者可表现为睾丸附睾硬化萎缩。

免疫组化：无特殊。

超微结构特征：

2岁以内幼儿电镜病变可轻微，随年龄增大至5岁以上逐渐出现精原细胞线粒体、内质网和溶酶体较少，基底膜增厚、内突形成；

睾丸组织精曲小管减少，部分变性萎缩、玻璃样变，核膜皱褶，滑面内质网扩张空泡变，大龄患儿可出现线粒体断嵴、退化。间质纤维组织增生。

病例210-结节性腺病（腺病瘤）

结节性腺病通常指硬化型腺病或旺炽性腺病增生过程中形成的界限清楚的结节状病变，也可是其他类型腺病，或多种腺病类型的复合改变。乳腺腺病瘤则是形成更大的结节状病变。

临床：

1. 发病年龄平均39岁；

2. 月经来潮时可有疼痛感；

3. 临床可触及肿块。

大体：
1.病变界限相对清楚、可形成纤维硬化带，但缺乏包膜；
2.切面呈灰色或灰白色。

镜下：
1.病变呈结节状，界限清楚；
2.结节内小腺体密集增生，呈旺炽性腺病改变：

①某些增生的小腺体开放，腺腔内有红染分泌物；

②腺上皮细胞核呈圆形，染色质细，有核仁，染色质淡染；

③周围肌上皮细胞不明显，腺管周为可见少量玻璃样变性的间质；

3.结节内小腺管挤压，呈硬化性腺病样改变：

①管腔狭小或消失；

②腺上皮细胞增大，可见核仁；

③周围肌上皮细胞增生，细胞核成梭形，细胞质红染。