科普：病理病例191-200

病例 191-阑尾炎之坏疽性阑尾炎

阑尾炎是一种常见病，临床表现为发热、转移性右下腹痛、呕吐及末梢血中性粒细胞升高。根据病程常分为急性和慢性两种。急性阑尾炎又分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎。

坏疽性阑尾炎是一种重型阑尾炎。由于系膜炎症使阑尾静脉血栓形成，从而引起阑尾广泛出血梗死。

大体：
1.阑尾呈暗红色或黑色；
2.常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

镜下：

1.阑尾管壁坏死或部分坏死；
2.阑尾各层急性炎细胞浸润。

病例192-囊性腺瘤样畸形

囊性腺瘤样畸形是胚胎发育异常，指气道发育异常形成结节状、囊状的大体改变，镜下为衬附不同分级支气管黏膜上皮、肺泡上皮所形成的腺体及腺瘤样结构。因主要发生于婴幼儿而称为肺先天性囊性腺瘤样畸形。

临床：

1.多发生在呼吸窘迫的新生儿，少数也可发生在成人；

2.约20%的先天性囊性腺瘤样畸形患者伴有其他的异常，如双侧肾发育不全、叶外型肺隔离症、膈疝、心血管畸形等；

3.常因呼吸道反复感染、进行性呼吸困难或因其他原因经影像学检查时偶然被发现；

4.大多数患者病变局限在单个肺叶内，以右肺较多，偶有双侧或多叶肺受累；

5.不同类型影像学改变不同，囊性、实性和混合性改变，病变常境界不清，与肺感染、肺不张及其他囊性肺病变不易区分；

6.多数患者行肺叶切除，预后良好。

根据病变组织学改变和不同阶段的气管支气管树的相似性分为5型：

①0型：

（1）致死性近端气管支气管畸形，伴有严重的肺发育不良，肺常小而实；

（2）镜下：

异常的气管、支气管构成1～2mm 结节，被疏松的纤维间质分隔，无肺组织；

异常的支气管内壁衬附假复层纤毛柱状上皮，管壁由平滑肌和软骨构成。

②1型：

（1）最常见的亚型，约占65%，类似于支气管和细支气管结构；

（2）由多个较大的囊腔构成，囊的直径常大于 2cm，多累及单个肺叶，无其他肺异常；

（3）病变较大可以压迫相邻肺叶，也可导致纵隔移位；

（4）镜下：

囊壁衬附纤毛柱状上皮和类似幽门腺体的黏液腺上皮；

可形成乳头状、锯齿状结构；

腺上皮下弹力纤维增多，囊壁可有纤维平滑肌、少量软骨板。

③ 2型：

（1）类似终末细支气管结构，由直径0.5～2cm中等大小的囊肿构成;

（2）囊状结构可穿插进正常肺实质，有时难以区分病变范围；

（3）镜下：

疏松纤维结缔组织囊壁衬附低柱状纤毛和立方上皮；

较大的囊壁上可有纤维平滑肌束；

小囊壁上则缺乏平滑肌；

（4）此型病变中可见到特征性成熟横纹肌分化；

（5）因为病变较1型小，一般无纵隔移位等压迫症状。

④3型：

（1）类似细支气管肺泡导管结构，形成实性外观；

（2）镜下：

病变形成腺管和小囊状结构，小囊直径一般不超过2mm；

衬附立方上皮及电镜下证实有层状小体的肺泡II型上皮；

腺管间为纤细的纤维平滑肌间隔，类似管状期原始肺实质，腺管间少血管的间质可做鉴别。
⑤4型：

（1）类似肺泡囊结构；

（2）病变是多囊性病变，囊肿可以大至几厘米；

（3）镜下：

囊壁衬附Ⅱ型和I型肺泡上皮；

囊壁由疏松的间叶组织构成，其内见小动脉和细动脉。

表来源：《刘彤华诊断病理学》

病例193-卵巢透明细胞癌

临床：

1. 患者平均年龄55岁；

2. 发生常与子宫内膜异位症有关；

3. 常表现为腹部肿块。

大体：

1.肿瘤一般较大，平均直径15cm；

2.肿瘤多为囊性，也可为囊实性或实性，常双侧发生；

3.囊腔内常见白色或浅黄色实性乳头、结节突入囊腔；

4.灶性出血和坏死可见。

镜下：

1.肿瘤排列方式多呈乳头状、腺囊状、实性或混合性结构；

2.肿瘤细胞主要呈多角形、鞋钉状、立方形、柱状、扁平状等多种形态；
3.肿瘤细胞胞质圆形或成角，胞质丰富而透明，核染色质深，核仁不明显；

4.鞋钉样细胞核大，染色质浓聚，突出于乳头、腺管和囊腔表面；

5.肿瘤细胞衬覆于乳头表面、腺管和囊腔内表面，亦可巢状分布；

6.肿瘤内可见灶状、片状、地图样坏死；

7.间质常透明变性，也可黏液变性，间质纤维化，甚至间质中空，周围肿瘤围绕形成“开放的肿瘤环”。

免疫组化：

1.PAX-8、HNF1β、Napsin A阳性 ；
2.WT-1阴性；
3.大部分ER、PR阴性；

4.p53多为野生型。

病例194-透明细胞汗腺瘤

透明细胞汗腺瘤又称透明细胞肌上皮瘤、结节性汗腺瘤、小汗腺螺端瘤以及真皮末端汗管瘤。

临床：

1.肿瘤常为单发，偶见多发；

2.生长缓慢的皮内结节；

3.好发于头面部、胸腹部；

4.女性多于男性；

5.良性肿瘤，偶见恶变。

大体：

1.直径1~2cm；

2.多数病例表面光滑。

镜下：

1.肿瘤位于真皮，可伸入皮下脂肪组织，界限清楚，结节状或大片状；

2.肿瘤组织主要由两型细胞构成：

一型为多角形、梭形或椭圆形，胞界清楚，胞质透明，核较小，圆形，位于细胞中央或边缘，PAS 染色显示胞质中含有较多量糖原；

另一型细胞较小，圆形或多边形或短梭形，胞质弱嗜碱或浅红染。

3.两型细胞混杂排列，常以透明细胞为主；

4.后一型细胞可形成不同形状腺管样结构，腺管内充以浆液性物质或无定形蛋白性物质，也可充以黏液，偶见开口于表皮的腺管形成；

5.常见囊性退变；

6.有时可见化生的鳞状上皮漩涡或角化珠，也可见鳞状上皮细胞围绕小腔，腔的内缘上皮红染，似表皮内汗孔结构。

恶性透明细胞汗腺瘤：

是非常少见的一型汗腺肿瘤，它可由良性透明细胞汗腺瘤恶变而来，也可直接发生。

与良性不同的是：

①肿瘤组织结构与细胞形态基本相似，但以透明细胞为主，常无明显腺腔形成；

②细胞核有异型性，分裂象易见；

③常有坏死；

④肿瘤生长较快，边界不清，有浸润性生长；

⑤ 少数可发生局部淋巴结转移。

病例 195-阑尾炎之单纯性阑尾炎

阑尾炎是一种常见病，临床表现为发热、转移性右下腹痛、呕吐及末梢血中性粒细胞升高。根据病程常分为急性和慢性两种。急性阑尾炎又分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎。

单纯性阑尾炎为属于轻型阑尾炎或早期阑尾炎，又称卡他性阑尾炎。

大体：

阑尾轻度肿胀，浆膜面充血、失去正常光泽。

镜下：
1.病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重；

2.黏膜上皮脱落形成黏膜糜烂或浅溃疡；

3.各层有中性粒细胞浸润、血管充血和纤维素渗出。

病例196-皮肤恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤是一种常见的恶性度较高的黑色素细胞肿瘤。

临床：

1.发病率在白人中近年明显升高，达1/54~1/35；

2.部分肿瘤由黑色素细胞痣恶变而来，特别是在肢端等易摩擦部位较易发生恶变；

3.老年性雀斑、非典型性色素痣综合征、交界痣、巨大色素痣以及富于细胞蓝痣等易恶变，其他普通痣恶变率很低（<0.1%）；

4.常见于中老年人，但任何年龄均可发病，儿童罕见；

5.可以发生于全身许多器官及组织，但以皮肤最常见，一般内脏黏膜恶性黑色素瘤预后比皮肤差，躯干部比四肢差；

6.部分病例有家族史，这些病例常有恶性前病变；

7.一些遗传性疾病，如着色性干皮病，有发展为恶性黑色素瘤的倾向；

8.一般为单发结节，少数病例也可多中心发生，其预后取决于最大者的类型和分期，而与数目无关。

临床病理上将皮肤黑色素瘤主要分为 四种 类型：

（1） 恶性雀斑或恶性雀斑性黑色素瘤 ：

①占10% ~40%；

②发展缓慢，是预后最好的一型，特别在发展为明显浸润型病变前局部切除预后较好；

③典型者发生在老年人的日光照射部位，以面颊部最常见；

④组织学特点：

瘤细胞主要位于表皮底层，单个或线状或3~5个小巢状增生，细胞较大，有异型性，胞质较宽常透明。
（2）表浅扩散型恶性黑色素瘤：

①最常见的一型，占 30%~60%；

②可发生于身体任何部位，为稍隆起斑状病变，边界不清，病变周常有卫星或斑点状色素病变；

③病变逐渐扩大，较晚期形成明显结节状或团块；

④组织学特点：

非浸润区可见原位恶性黑色素瘤病变；

真皮浅层弥漫性多少不一的非典型性黑色素细胞增生浸润；

肿瘤性黑色素细胞水平性扩展，较晚期也可侵及真皮深层及皮下。

（3）结节型：

①占 15%~35%；

②多见于中老年人，发病年龄较前两类早；

③可发生于身体任何部位皮肤，病程短，预后较差；

④肿瘤一般成结节状或息肉状，常有溃疡形成，可以形成无色素性溃疡性结节；

⑤无原位恶性黑色素瘤表现，表皮正常，肿瘤性黑色素细胞主要在真皮形成结节状浸润。

（4）肢端雀斑型恶性黑色素瘤：

①占5% ~10%；

②多见于黑人和东方人，老年多见；

③主要位于肢端，常见于掌跖部，也可见于指趾部，少数也可见于口腔、鼻腔、肛门等皮肤黏膜交界区及腹股沟区等；

④病变成雀斑样色素性斑，逐渐扩大，也可形成结节；

⑤非典型性黑色素细胞在表皮内增生，相似于恶性雀斑性黑色素瘤，但发生部位较为特殊，表皮内肿瘤细胞形状极不规则，受累表皮常明显增生，真皮乳头增宽水肿；

⑥预后比结节型好，与表浅扩散型恶性黑色素瘤相似。
（5）另外还有促纤维组织增生型恶性黑色素瘤以及其他罕见类型的恶性黑色素瘤。

典型者具有明显的交界活性、黑色素、周围组织浸润、明显的细胞异型性、核沟、核膜皱褶、核内包涵体、大的嗜酸性核仁以及丰富的核分裂等。

组织结构：

1.可以呈肉瘤样、癌样、假腺样、腺样、乳头状、神经节样、血管周细胞瘤样、腺泡状或腺泡状软组织肉瘤样、恶性纤维细胞瘤样以及 Spitz 痣样等；

2.但常有不对称性、边界不清、破坏表皮、缺乏深部成熟现象以及肿瘤细胞团融合、多样、随机分布等特点。

细胞类型：

①淋巴细胞样细胞；

②上皮样或组织细胞样细胞；

③多核细胞：细胞较大，3~5个以上核，核可成丛状，也可成环状、半环状或芽瓣状；

④梭形细胞：似成纤维细胞，但细胞较大，形状稍不规则，常有清楚核仁；

⑤气球样黑色素细胞：细胞较大，圆形，胞质透明，核小居中；

⑥横纹肌样细胞：胞质宽深红染，核偏位，胞质内可有红染横纹肌样小体形成；

⑦黄瘤样细胞：此型细胞胞质较宽成泡沫状，胞质内有细颗粒。可能为气球样细胞的一种亚类；

⑧印戒状细胞；

⑨巨大畸形型细胞：肿瘤细胞可大于 100μm以上，可为单核或多核，胞质有多染性，大多红染或较浅；

⑩其他：如腺样上皮细胞、触觉小体样细胞、施万细胞样细胞、神经节细胞样细胞以及霍奇金细胞样细胞等。

以上各型细胞经常不同数量混合存在，较单一时就构成一些特殊亚型，如小细胞型恶性黑色素瘤、梭形细胞型恶性黑色素瘤、上皮样细胞恶性黑色素瘤、气球样细胞黑色素瘤等。

间质反应：

1.纤维间质反应，明显者成为促纤维组织增生型恶性黑色素瘤；

2.此外常可见以淋巴单核细胞为主的慢性炎症细胞反应、黏液样变性、骨及软骨化生、破骨细胞样多核巨细胞以及血管和中性粒细胞反应等。

免疫组化：

1.Vimentin、S-100、S0X-10、HMB-45、MelanA、CD63、NK-1、HMB50、S-100B、SM5-1、PNL2、p75阳性；

2.促纤维组织增生性黑色素瘤 HMB45 和 Melan-A 通常为阴性，KBA.62、SOX-10 和P75阳性。

病例 197-幼年性息肉

又名幼年性潴留性息肉，属于肠道良性错构瘤性息肉。

临床：
1.多发生于 10 岁以下儿童，亦可发生于成人；

2.常表现为便血。

大体：
1.球形，带蒂，表面颗粒状；
2.切面呈囊性。

镜下：
1.息肉由囊性扩张充满黏液的腺体和炎性间质组成；

2.表面常有糜烂伴肉芽组织增生；
3.肠黏膜的隐窝扩张、扭曲，呈囊状，囊腔内含有黏液；
4.隐窝周围固有层疏松水肿、炎症活跃；

5.常伴嗜酸性粒细胞浸润。

幼年性息肉病综合征是一种常染色体显性遗传的家族性综合征，胃肠道多发息肉，主要位于结直肠，也可发生胃和小肠。癌变概率高，可达 30%-40%。

病例198-真菌球

真菌性鼻窦炎（fungal sinusitis, FS）是因真菌在鼻窦内生长或侵袭而引起的鼻窦炎。真菌性鼻窦炎主要根据真菌是否侵至组织内分为非侵袭性和侵袭性两种类型。

按不同的发病机制和临床特征：

非侵袭型分为 真菌球 和 变应性真菌性鼻窦炎 ；

侵袭型分为 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎 和 急性爆发性真菌性鼻窦炎 。

真菌球和变应性真菌性鼻窦炎多发生于免疫功能正常的年轻人，而侵袭性真菌性鼻窦炎多发生于有基础疾病或免疫力低下的老年人。

真菌球（fungus ball,FB） 多发生在全身免疫状态正常者， 与鼻窦解剖结构异常有密切的关系。

临床：

1.女性发病高于男性；

2.上颌窦易发病，依次为筛窦、蝶窦及额窦；

3.单窦发病为主，也可逐渐累及一侧全组鼻窦；

4.症状多不典型，表现为单侧鼻塞、脓涕、涕中带血、涕中污秽物或干酪样物、鼻内异味；

5.部分病例首发症状为单侧头面部疼痛，发生在后组筛窦者可出现无任何诱因的视力下降；

6.CT检查鼻窦内病变为高密度影，可见钙化。

大体：

真菌球为黄绿色、棕褐色或黑色不等的质硬易碎团块。

镜下：

1.大量紧紧缠绕在一起的真菌菌丝及孢子；

2.菌丝细胞壁有折光性，分隔不明显，多为曲霉菌；

3. 炎症背景不明显；

4. 病灶鼻窦黏膜组织呈慢性炎症反应，轻到中度的淋巴细胞和浆细胞浸润，也可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；

5.真菌球可引起黏膜糜烂及浅遗疡，糜烂表面有时可见菌丝或菌球附着；

6.黏膜内无真菌侵入。

病例 199-阑尾炎之慢性阑尾炎

阑尾炎是一种常见病，临床表现为发热、转移性右下腹痛、呕吐及末梢血中性粒细胞升高。根据病程常分为急性和慢性两种。急性阑尾炎又分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎。

慢性阑尾炎多为急性阑尾炎转变而来，也可开始即呈慢性经过。慢性阑尾炎也可急性发作。

大体：

1.阑尾外观无明显充血水肿及炎性渗出物；

2.多数阑尾腔内可见粪石或积粪；
3.部分阑尾壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞。

镜下：

1.阑尾各层均有不同程度纤维化；
2.阑尾各层淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

3.黏膜下层常有较多脂肪组织，管腔可闭塞呈闭塞性阑尾炎；

4.阑尾近端堵塞，可引起阑尾积脓、阑尾积气和黏液囊肿。

病例200-天疱疮

天疱疮是由于血液循环中存在针对角质细胞表面分子的自身抗体，导致表皮细胞松解，表皮内疱形成，是以形成表皮内松解性大疱为特点的自身免疫性皮肤黏膜炎症性疾病。

天疱疮根据临床及病理组织学特点可以分为 四型 ：

1. 寻常型天疱疮

临床 ：

① 主要发生于中年人；

②临床表现为皮损为松弛、易破的水疱，尼氏征阳性；

③几乎总有口腔糜烂或溃疡，也可累及肛管直肠、外生殖器以及结膜等黏膜。

镜下 ：

① 形成基底层上方棘层松解，松解程度不同，可以形成不规则裂隙或大疱；

②上部棘细泡层、颗粒层及角质层无明显松解；

③水疱及大疱内有棘层松解细胞，水疱周围可见松解或细胞间水肿；

④水疱及大疱内除松解细胞外，还可见渗出液及炎细胞，炎维胞主要为淋巴单核细胞、少量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞；

⑤ 表皮内大疱累及皮肤附属器具有一定特征性（可累及毛囊、汗腺导管等）。

免疫荧光：

显示有IgG［主要是IgG1 和IgG4，特别是针对桥粒芯蛋白（Dsg）3的自身抗体］及C3在表皮细胞间呈花边状沉积。

2. 落叶型天疱疮

临床：

①此型少见；

②发生于成人；

③通常不累及黏膜。

镜下：

①表皮浅层或颗粒层内或附近棘层松解性大疱；

②由于水疱表浅、易破，很难取到完整的水疱，所以有时很难见到棘层松解，但可见少量棘层松解细胞附着于疱顶或疱底。

免疫荧光：

可以检测到针对Dsg1（160KD）的IgＧ型自身抗体主要沉积于表皮颗粒层。

3. 增殖型天疱疮：

临床：

①少见，寻常型天疱疮的变异型；

②增殖性的化脓斑块，通常位于腋下、腹股沟或乳房下方。

镜下：

①假性上皮瘤样增生，棘层肥厚；

②表皮基底层上方棘层松解；

③表皮内大量嗜酸性粒细胞形成嗜酸性粒细胞微脓疡。

4. 红斑型天疱疮
临床：

①落叶型少见变异类型；

②累及面部，出现亮红色红斑和结痂，光敏感；

③与红斑狼疮（LE）有重叠的临床特点，比如阳性的抗核抗体，直接免疫荧光除了常见的细胞间表皮染色，亦可表现为和LE类似的真皮-表皮连接处的阳性染色。

镜下：

①与落叶型天疱疮相似，角质层下大疱；

②大疱内含少量棘层松解细胞，有时有中性粒细胞。

免疫荧光：

与落叶型天疱疮相同，红斑性天疱疮可检测到针对 Dsg1 的自身抗体。

5. 疱疹样天疱疮

临床：

① 大部分疱疹样天疱疮是落叶型天疱疮的临床变异，其余的可能是寻常型天疱疮的临床变异；

② 临床表现为荨麻疹性红斑或疱疹样排列的水疱，明显瘙痒性水疱性病变。

镜下：

① 棘层细胞间水肿，海绵形成以及海绵状水疱；

② 表皮内有较明显嗜酸性粒细胞或中性粒细胞浸润，常见嗜酸性海绵形成，也可有嗜中性海绵形成；

③ 表皮内不同水平均可见裂隙及水疱形成，可见轻度棘层松解或无明显松解；

④ 疱内有明显嗜酸性及中性粒细胞及炎症渗出物为主要特点；

⑤ 真皮层也有多少不等有明显嗜酸性粒细胞的混合性炎症细胞浸润。

免疫荧光：

检测局部或循环血中有IgG为主的Dsg或其他抗表皮表面分子抗体。