医保基金使用监管条例实施细则施行：守好“保命钱”“救命钱”

自4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。《实施细则》出台的背景是什么？解决了哪些监管难题？3月31日，国家医保局召开新闻发布会，对《实施细则》进行详细解读。

提高基金监管精细化水平和可操作性

《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月起正式施行，为加强医保基金监管奠定了法治基础。据了解，《条例》实施以来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式，共追回医保基金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转了医保基金监管“宽松软”的被动局面，破除了“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。

“但监管工作仍然面临一些具体问题，急需通过出台《实施细则》加以明确。比如，医保行政部门监管职责、医保经办机构审核责任以及定点医药机构主体责任需要进一步厘清，‘以骗取医保基金为目的’的主观心态难以直接取证，‘拒不配合调查’‘诱导他人冒名虚假就医购药’等概念需要统一评价标准，统一执法尺度。”国家医保局副局长黄华波介绍，近期曝光的一些诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件，都对违法行为的认定提出了新要求。同时，改革中的新情况，比如按疾病诊断相关分组/病种分值（DRG/DIP）付费下的损失认定、计算方式以及时点等问题，都需要在法律制度层面予以回应。

黄华波表示，制定出台《实施细则》，就是要进一步畅通《条例》落地的“最后一公里”，将《条例》的框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。

据介绍，《实施细则》共5章46条。第一章总则，明确立法依据和医保行政部门的监管职责。第二章基金使用，明确医保经办机构的职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。第三章监督管理，明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。第四章法律责任，细化规定违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容。第五章附则，明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行制定。

“《实施细则》的颁布实施，将有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保的治理效能。”黄华波说。

定点医药机构骗保主观故意有了明确界定

《实施细则》对监管中面临的突出问题进一步细化规定，为精准打击欺诈骗保行为提供有力的法律武器。《实施细则》重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保、倒卖“回流药”的问题，并细化常见的个人骗保有关情形，设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。

定点医药机构是医保基金使用的关键环节之一。“在欺诈骗保案件中，定点医药机构欺诈骗保主观故意的认定，一直是基金监管和执法工作的重点和难点。”国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉介绍，《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则予以明确，坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。《实施细则》第二十八条规定，定点医药机构存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，且实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。

“推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。”蒋成嘉说。

蒋成嘉介绍，《实施细则》也对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有：第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，以及第二十七条5种“其他骗取医疗保障基金支出的行为”。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。

解决按病种付费下的违法界定难等问题

随着医保支付方式改革的推进，当前，DRG/DIP付费基本实现统筹区全覆盖，而传统的医保基金监管建立在按项目付费的基础上，《实施细则》与DRG/DIP支付方式改革如何更好地衔接？

“DRG/DIP支付方式下存在高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点。DRG/DIP支付方式下违法行为性质的认定和基金损失计算一直是个难题，比如，哪些是DRG/DIP支付方式下的违法行为，违规金额是不是损失，DRG/DIP付费下损失怎么算，什么时候算损失已经造成。这些问题不解决，监管就难以落地。”蒋成嘉表示，《实施细则》为这些长期困扰一线执法人员的“技术难题”提供了清晰的解题思路。

关于支付方式改革下行为性质的认定，《实施细则》规定，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为《条例》第三十八条第七项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。

关于支付方式改革下基金损失的认定，《实施细则》明确将因违法行为导致基金多支出的部分认定为基金损失，体现过罚相当的原则。结合实践经验，《实施细则》专门针对按病种付费下的基金损失计算提供了3种方式，以供各地自行认定。一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂情形。三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理空间。

关于基金损失时点的认定，《实施细则》明确，定点医药机构以“申报﹢拨付”双要件的方式确定基金损失时点。个人区分联网结算和手工报销两种情况。个人联网结算医药费用的，经办机构向定点医药机构反馈医保基金应当支付金额后，个人与定点医药机构完成结算时，为基金损失时点；个人手工报销医药费用的，经办机构支付医保基金给个人时，为基金损失时点。

关于基金损失的计算方法，《实施细则》明确“医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算”。

《实施细则》还围绕医保信用体系建设，针对定点医药机构以及定点医药机构的医务人员和药店的经营管理人员，进一步细化相关信用管理举措。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，今年，国家医保局将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作，鼓励部分地区围绕探索建立科学合理的信用评价指标体系、奖惩并重的分类管理机制、规范有效的信用修复机制等先行先试，加快形成全国统一的医保信用管理制度，引导各类基金使用主体诚实守信，依法依规使用医保基金。

文：健康报记者 吴少杰

编辑： 杨真宇

校对：于洋

审核：秦明睿 徐秉楠