医保监管新规细化违法行为认定

2026.03.31

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作者 |第一财经 安然然

中国医保基金监管工作将迎来操作性更强的法律制度依据。

4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》）将正式施行。作为2021年发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》的一部配套规章，《实施细则》对基金使用、监督检查、违法认定、法律责任等内容进行了系统细化。

在3月31日国家医保局举行的新闻发布会上，国家医保局副局长黄华波介绍，自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，医保基金监管的法治化进程加快，但近些年实践中出现一些具体问题，需要《实施细则》来加以明确。

“比如违法行为的认定，仍需要进一步细化。”他表示，“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”等概念需要统一评价标准与执法尺度，近期曝光的全链条造假骗取生育津贴等案件也给违法行为的认定提出了新的要求。

相较于《医疗保障基金使用监督管理条例》，《实施细则》更明确地列出了定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形，回应了医保基金监管面临的比较突出的典型问题。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，比如针对以“车接车送”“减免费用”“给好处费”“赠送米面油”等方式骗保的问题，《实施细则》明确定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为条例规定的“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形，被认定为欺诈骗保。

为重点打击倒卖“回流药”，《实施细则》规定定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，也可以认定欺诈骗保。

“我们发现，有些药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去医院开药，一些医生直接不看对方的任何个人信息，也不看有没有委托证明，就直接开药了，这就是属于‘协助他人冒名或者虚假就医、购药’。”顾荣指出。

他还提到，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的，可认定存在以骗保为目的；参保人员将医保基金已经支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，属于转卖药品行为。

《实施细则》还细化了常见的个人骗保有关情形。顾荣介绍，对个人提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助、门诊慢特病、异地长期居住人员、生育津贴等待遇，骗取医疗保障基金支出的，可以按照欺诈骗保进行处罚；个人将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定存在以骗保为目的。

此外，为防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管，《实施细则》明确设置了退出定点前的检查机制：定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

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