4月1日起，医保监管新规正式施行！

近日

国家医保局发布

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》

（以下简称《实施细则》）

明确自2026年4月1日起施行

4月1日起，医保监管新规正式施行！

✅最新信息

4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，这一新规是国家医保局为落实《医疗保障基金使用监督管理条例》而出台的配套规章，旨在推动医保基金使用监督管理迈向更加规范、精准和更具操作性的新高度。

《实施细则》包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则共5章46条，以多部法律法规为依据，对《监管条例》进行细化和补充，将一些原则性的法规条款细化为可执行、可操作、可定性的具体规则。

✅细则全文

由于内容比较多

小编节选部分大家关注的内容

更多的内容还得看原文

参保人员相关规定

✅个人骗保行为的认定

《实施细则》明确个人6类以骗取医保基金为目的的情形：

1️⃣凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；

2️⃣故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；

3️⃣在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4️⃣长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

5️⃣将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；

6️⃣其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

✅重复享受医疗保障待遇的认定

参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；或将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。

参保人员享受待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险支付或第三人负担，在获得支付后主动或经催告退回医保基金的除外。

✅拒不配合调查的认定

1️⃣拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；

2️⃣拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；

3️⃣无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；

4️⃣拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

5️⃣转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料；

6️⃣辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

7️⃣其他拒不配合调查的情形。

✅暂停联网结算的情形

参保人员实施《监管条例》第四十一条第一款的行为（将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益），造成医疗保障基金损失：

◆1000元以上的：暂停参保人员医疗费用联网结算3个月；

◆每增加100元：增加暂停联网结算1个月；

◆1900元以上的：暂停医疗费用联网结算12个月。

特别提醒：参保人员实施《监管条例》第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。

定点医药机构相关规定

✅拒不配合调查的认定

定点医药机构有下列情形之一的，可以认定为“拒不配合调查”：

1️⃣拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；

2️⃣阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；

3️⃣无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；

4️⃣拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；

5️⃣拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

6️⃣转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；

7️⃣辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

8️⃣其他拒不配合调查的情形。

✅欺诈骗保行为的界定

《实施细则》列明定点医药机构5类将被依法处罚的行为：

1️⃣组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

2️⃣将非医药费用纳入医疗保障基金结算；

3️⃣将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；

4️⃣将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；

5️⃣其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

✅“诱导”“协助”冒名就医的认定

◆以下情形可认定为“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”：

通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使、引导他人冒名或者虚假就医、购药。

◆以下情形可认定为“协助他人冒名或者虚假就医、购药”：

明知他人以骗取医保基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药。

对于诱导、协助冒名就医以及组织骗保等行为，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

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▌信息来源：国家医保局、深圳本地宝综合

▌编辑：柯南（吴德祯）

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