胃癌未如实告知患有胃炎为由拒赔重疾险，君审在上海法院成功获赔

案件背景：确诊胃癌后的拒赔风波

2021年，上海市民陈先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，陈先生因持续胃痛、黑便就医，经胃镜及病理检查，被确诊为“胃腺癌（中分化）”，并接受了胃大部切除术。

确诊后，陈先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，陈先生在投保前曾因“慢性浅表性胃炎”就诊，且投保时未如实告知。保险公司认为，胃炎是胃癌的风险因素，未告知胃炎违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。

争议焦点：胃炎与胃癌是否存在直接因果关系？

本案的核心争议在于：陈先生投保前的慢性浅表性胃炎，与本次确诊的胃癌之间是否存在直接的、必然的因果关系？

保险公司的立场：保险公司主张，胃炎是胃癌的癌前病变，属于影响承保决定的重要健康信息。陈先生未告知胃炎病史，影响了保险公司的承保决定，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：

1. 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国保险立法采取的是“询问告知”模式，投保人无需主动告知所有健康信息，仅需对保险公司的明确询问进行如实回答。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有胃部疾病”，而慢性浅表性胃炎是否属于必须告知的“胃部疾病”存在争议。更重要的是，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“胃炎”向陈先生进行了明确询问。
2. 因果关系的缺失：我们向法庭提交了消化科专家意见，证明慢性浅表性胃炎是极为常见的胃部疾病，绝大多数患者不会发展为胃癌。胃癌的发生与幽门螺杆菌感染、遗传因素、饮食习惯等多种因素相关，将投保前的普通胃炎与胃癌直接等同，缺乏充分的医学依据。根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。本案中，保险公司未能证明胃炎与胃癌之间存在直接因果关系。
3. 不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2021年，至2024年陈先生申请理赔时已超过三年，远超法律规定的两年不可抗辩期。即使存在未告知情形，保险公司也依法丧失了解除权。
4. 既往症免责条款的提示说明义务：保险合同中的“既往症免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对陈先生不发生法律效力。

法院审理与判决

上海市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“胃炎”向陈先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。

其次，保险公司未能提供充分证据证明陈先生未告知的慢性浅表性胃炎与本次发生的胃癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。

再次，保险合同成立于2021年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。

综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向陈先生支付重大疾病保险金7万元。