一型糖尿病未达重疾标准为由拒赔重疾险，君审在上海法院成功获赔

案件背景：患儿确诊后的理赔困境

2020年，上海市民张先生为其年仅3岁的儿子小宝（化名）投保了一份终身重大疾病保险。2024年，小宝因多饮、多尿、体重下降就医，经全面检查后被确诊为“一型糖尿病（胰岛素依赖型）”，并伴有糖尿病性酮症酸中毒，医院一度下达病重通知书。医生告知，小宝需要终身依赖外源性胰岛素注射维持生命，且必须严格控制血糖以避免并发症。

确诊后，张先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款中对“一型糖尿病”的定义，除确诊依赖外源性胰岛素维持生命外，还必须满足以下条件之一：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。小宝虽然确诊一型糖尿病，但显然不符合这些条件，因此“未达重疾标准”。

争议焦点：并发症条款是否构成无效的免责条款？

本案的核心争议在于：保险合同将“一型糖尿病”的理赔限定于已出现特定严重并发症的情形，这种限定对于儿童患者是否具有法律效力？

保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。既然合同明确将理赔条件设定为“确诊+特定并发症”，那么未满足全部条件的，就不属于保险责任范围。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从医学与法律两个维度展开了深入论证：

1. 医学上的不可能性：我们向法庭提交了《中国1型糖尿病诊治指南》等权威医学文献，并咨询了儿科内分泌专家。专家明确指出，合同附加的并发症（如植入心脏起搏器、因坏疽切除脚趾）多见于中老年糖尿病患者，通常需要数十年病程才会出现。对于年仅3岁的小宝来说，这些并发症在其年龄段不可能出现。将患儿几乎不可能达到的条件作为理赔前提，实质上等于将儿童一型糖尿病排除在保障范围之外。
2. 免责条款的性质认定：根据《保险法》第十六条，投保人的如实告知义务是体现保险法基本原则之最大诚信原则的基本内容之一。同理，保险公司的免责条款也必须遵循诚信原则。保险合同已将“一型糖尿病”列为保障病种，在此基础上又附加“需出现特定并发症”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利，符合免责条款的特征。
3. 提示说明义务未履行：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们审查投保材料后发现，该并发症条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向张先生解释这一条件的医学含义及其对儿童患者的实际影响。
4. 疾病的实质严重性：小宝因一型糖尿病曾导致糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；确诊后将终身依赖外源性胰岛素注射，发生于幼儿的1型糖尿病还可能影响整体寿命，故该疾病具有相当的严重性，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度。

法院审理与判决

上海市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，保险合同对“一型糖尿病”附加的并发症条件，属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对张先生不发生法律效力。

其次，小宝因患1型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，确诊后将终身依赖外源性胰岛素注射，发生于幼儿的1型糖尿病还可能影响整体寿命，该疾病具有相当的严重性，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度。

再次，根据《保险法》第十七条，保险公司如果在合同里设置了“免责条款”，就必须在客户签约时特别提醒，并作出清楚的解释说明。否则，这些免责条款就是无效的。

综上，法院判决保险公司向小宝支付重大疾病保险金5万元。