37张平面图背后的健康守护

从一块块张贴在楼栋单元门口的家庭医生公示牌，到一条条推送至微信群的健康提示，再到家庭医生一次次“扫楼”式的健康随访……在青海省，这些细微的医疗服务措施，让群众真切感受到家庭医生签约服务的价值。近年来，青海省不断健全家庭医生签约服务保障机制，提升服务水平，推动家庭医生签约服务高质量发展。截至目前，该省已建立家庭医生团队2308个，常住人口签约率达78.41%，健康管理效益明显提升。

在西宁市城西区虎台社区卫生服务中心，其服务的37个小区不再只有简单的名称和地址，还拥有了一幅幅细致入微的“健康地图”。该中心对重点人群的健康状况进行精准分类，提供个性化服务，让家庭医生团队真正成为辖区居民身边看得见、靠得住的健康“守门人”。

27支家庭医生团队“签而有约”

背上医药箱，拿上检测仪，虎台社区卫生服务中心的家庭医生刘娜娜和同事一起，到签约居民范女士家中，为其做重点人群上门体检服务。

范女士今年61岁，患糖尿病7年。“自从我签约了家庭医生，医生定期上门为我和家人量血压、测血糖，还指导我科学运动、日常饮食注意事项。这几年，我的血糖控制得很好。”范女士说，“我加了医生的微信，如果身体不舒服，随时能联系上医生。”

如今，在城西区，许多居民像范女士一样，小问题不挤大医院，先给家庭医生发个微信、打个电话。“2023年7月，城西区在西宁市率先建立‘家庭医生﹢社区网格员’组队服务模式，在城区各小区、居民楼单元门口张贴家庭医生公示牌，居民可以随时与家庭医生联系。”虎台社区卫生服务中心主任毛卫平介绍。目前，该中心的27支家庭医生团队融入33个网格，在37个小区张贴家庭医生公示牌430块。

此外，虎台社区卫生服务中心与省市优质医疗资源建立联动机制，以22名省市三甲医院主任医师为支撑，开设社区联合门诊，按照“主任医师﹢全科医生﹢专科医生”的模式，推进家庭医生签约服务由全科向专科拓展。

“2025年，中心签约诊疗人次同比提升15%。”毛卫平表示，“更重要的是，通过家庭医生转诊到上级医院的患者中，20%的患者在病情稳定后转回基层医疗卫生机构跟踪随访，‘小病在社区、大病进医院、康复回社区’的科学就医格局正逐步形成。”

数字化赋能让签约服务更精准

虎台社区卫生服务中心的服务区域面积为2.37平方公里，其承担着文汇路街道51034名居民的基本医疗和基本公共卫生服务工作。“近年来，辖区内人口老龄化程度日益加深，65岁及以上老年人有6363人，占辖区总人口的12.5%。”毛卫平表示，“老年人多患高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病，且常常多种疾病共存，传统医疗服务模式难以满足老年人长期、连续、个性化的健康管理需求。”

如何通过家庭医生签约服务，为老年人提供全周期、全方位的健康管理服务？经过多方调研，毛卫平决定结合数字技术，提升健康管理效率和质量。

虎台社区卫生服务中心依托居民电子健康档案、医疗机构诊疗信息、公共卫生服务数据等多源数据，建立老年人健康数据库。在此基础上，生成37个小区的37张平面地形图，用红、黄、绿三色区分各年龄段预警人群，用粉、蓝、紫等颜色标识高血压、糖尿病、风湿类疾病等慢性病患者。

毛卫平向记者展示了博雅金融广场小区的平面图。平面图上，该社区共有5栋居民楼，由家庭医生第六团队负责，家庭医生团队成员信息、服务内容、联系电话、服务人口数、签约率等信息一应俱全。该社区共有4名需重点关注的糖尿病患者、24名60岁及以上老年人，数据精准到每个单元。“通过平面图，我们可以直观了解并深入分析辖区每个小区各类慢性病患者的发病情况，对老年人的健康状况进行精准评估，这为后续个性化健康管理提供了科学依据。”毛卫平说。

毛卫平进一步介绍：“例如，通过数据分析，我们发现世通名城小区的老年人中，高血压患病率较高，且与高盐饮食、缺乏运动等因素相关。针对这一情况，家庭医生团队迅速为该社区的老年人制定了个性化的健康干预方案，包括定期开展高血压防治知识讲座、积极组织社区健身活动、指导合理饮食等。”

数字技术为家庭医生签约服务赋能，让辖区老年人的健康管理水平实现显著提升。截至目前，在虎台社区卫生服务中心，辖区内65岁及以上老年人健康档案规范化电子建档率达90%，60岁及以上老年人健康体检率达100%；高血压、糖尿病等慢性病患者的规范管理率分别达85%、80%，控制率分别达85%、86%；老年人对健康管理服务的满意度达90%。

“家门口”的个性化健康服务超贴心

在“家门口”看中医，正成为越来越多城西区世通名城小区居民的亲身体验。世通名城小区与虎台社区卫生服务中心仅隔一条马路，该中心2023年积极与上级部门沟通，盘活政府资产，把中医馆开到了小区里，打造“庭院里”的养生新场景。该中医馆也是青海省第一家开进小区的公立医疗机构中医馆。

该中医馆里古色古香，空气中弥漫着艾草味。门诊大厅、过道走廊里张贴着一幅幅关于中医药知识的宣传海报，医生们为患者进行针灸、刮痧、拔罐等治疗。家庭医生服务团队将中医适宜技术与康复服务融入日常诊疗，为居民打造“简、便、验、廉”的中医药服务套餐。

“以前想找个好点的中医，要左打听右打听！现在可好了，家庭医生把中医服务直接送到了‘家门口’！”“我这老寒腿好多年了，一到阴雨天就疼得厉害。我现在经常来艾灸、推拿，加上定期用藏药泡脚，冬天感觉轻松多了！”……舒适的环境和贴心的服务，令前来就诊的小区居民赞不绝口。

“中医馆目前有4名中医医师、8名康复理疗工作人员及1名健康管理师，可以为周边小区的近2万名居民提供中医适宜技术服务。”毛卫平说，“中医馆针对伏案上班族，提供肩颈按摩、腰椎推拿等服务；针对痛经女性，开展艾灸、温针灸、热疗等治疗。此外，为周边居民提供中药代煎、送药上门服务。”据统计，2025年，虎台社区卫生服务中心中医诊疗量达22902人次，中医药业务收入达184万元。

在拓展中医药服务的同时，虎台社区卫生服务中心还积极开展康复服务。在维也纳森林小区，该中心搭建了残疾人康复驿站。该康复驿站共有医生、理疗师和护士3名，通过开展中医针灸、推拿、物理治疗，联合康复辅助和心理安抚，为残障人士提供个性化、专业化服务，帮助残障人士提高生活自理能力、重新获得生活的信心和勇气。

文：健康 报记者 郭蕾 潘松刚 特约记者 吴黎 通讯员 边瑛 王卫军

‍ ‍ ‍编辑：马杨

校对：于洋

审核：秦明睿 徐秉楠