3·15判例｜投保人游泳猝死，不算“意外身故”？保险公司被判支付保险金80万元

被保险人刘先生

在出游前购买了境外旅行保险

后在境外游泳时不幸身故

保险公司以“猝死”为由拒赔

近日

北京市海淀区人民法院

审结了这样一起

境外旅行保险理赔纠纷案

案情回顾

境外游泳不幸身故

保险公司拒赔80万元

刘先生于2023年6月为其本人投保了一份境外旅行保险，保险期间为2023年7月7日至13日，目的地为马尔代夫马累。保单载明“意外身故”保险金80万元，“急性病身故”保险金10万元，并包含“身故遗体送返”服务（限额250万元，含2万元丧葬金）。保险合同对“意外伤害”及“突发急性病”进行了定义。

2023年7月11日，刘先生在马尔代夫度假村游泳时不幸身故。当地警方报告显示死亡原因为“心肺停搏”，且体表无明显外伤。马尔代夫官方出具的死亡证明记载直接死因为“心跳呼吸骤停”。事故发生后，保险公司依据保单安排了遗体送返及火化服务，相关服务提供方出具了费用明细。

对于保险赔付

刘先生的受益人与保险公司

产生争议

原告认为刘先生系溺水导致意外身故，并提供了事发前后的录像、医学专家证言及学术文献等材料，拟证明其死因符合溺水特征，主张被告保险公司应依约赔付意外伤害保险金80万元及实际产生的遗体送返服务费用4.91万元

被告保险公司辩称，根据警方材料记载的死亡原因“心肺停搏”及无明显外伤的情况，刘先生身故不符合保险合同约定的“意外伤害”定义，且保险公司委托的公估机构出具调查报告认为，结合事发现场环境（浅水区、有防护）、刘先生本人水性良好、事故过程短暂以及官方死亡证明等，判断其死因更符合保单约定的“突发急性病”（如猝死）导致的身故，而非外来的意外伤害。由于遗体送返服务的赔付同样以意外伤害事故为前提，故保险公司拒绝承担原告主张的意外伤害保险责任及相关服务费用，仅同意依据附加险承担10万元急性病身故保险金

海淀区人民法院经审理后认为

本案争议焦点在于

刘先生是否属于意外身故

根据保险条款，“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

综合在案证据，刘先生在事故前身体状态良好，无相关疾病就诊记录。其在海水浮潜时身亡，具有突发性、外来性，符合“意外伤害”中非本意、突发、外来的要素。猝死的成因复杂，既可能源于潜在疾病，也可能由非疾病的意外因素诱发，不能直接等同于疾病死亡。马尔代夫方面出具的报告及死亡证明记载的“心肺停搏”“心跳呼吸骤停”仅为死亡时的状况描述，并非具体病因。现有证据并未载明刘先生存在可能引发死亡的潜在疾病。保险公司主张刘先生系因急性病（猝死）致死，但未能提供有效证据证明刘先生身患具体何种急性病直接导致死亡。

据此，法院判决保险公司向受益人支付意外身故保险金80万元及属保险理赔范围的遗体送返、丧葬费用4.91万元。宣判后，保险公司提起上诉。二审法院维持原判，该判决现已生效。

法官提醒

保险拒赔不能“一刀切”

本案主审法官表示：

首先，应对保险合同条款进行严格解释与适用，尤其针对“非疾病”这一争议焦点，法院明确指出“猝死”本身并非法律或医学上的明确病因，其背后可能是疾病也可能是其他意外因素，不能简单地将猝死结论直接等同于疾病致死，这要求对事故原因进行更深层次的探查和举证。

其次，根据谁主张谁举证的原则，受益人已就其主张的意外伤害事故及刘先生无相关病史尽到初步证明义务，保险公司未能举证证明其关于疾病致死的抗辩主张，应承担举证不能的不利后果。

主审法官表示，本案体现了对保险消费者（受益人）合法权益的合理保护，同时警示保险机构不能仅以“猝死”等概括性结论或非病因性的死亡状况描述作为拒赔理由，而应基于扎实的证据和专业的判断进行理赔决策，共同促进保险市场的诚信与规范。

去年12月

河北省消费者保护委员会

发布保险合同消费评议结果

还给出6条避坑指南

一起来看

01

重大疾病保险合同

多款重疾险合同规定的等待期较长，部分产品“身故或全残保险金”为可选责任，未选则无法获赔。个别产品对二次重疾赔付设年龄限制，存在多种疾病仅赔付其一的隐性分组条款，投保前需仔细核对。

02

意外伤害保险合同

意外险合同争议多集中在“意外伤害”定义与免责情形。部分产品将中暑、猝死列为免责，易与消费者认知产生偏差。部分产品保单生效时间并非即时，投保至生效期间存在风险。

03

人寿保险合同

人寿保险合同的现金价值与身故赔付规则需重点关注。部分产品称犹豫期后退保可能会有损失，实际此时退保仅退现金价值，通常低于已交保费。个别产品猝死保险金、交通意外额外保险金有年龄和场景限制，要按需选择。

04

商业医疗保险合同

商业医疗保险的“保证续保”并非“无条件续保”，部分产品存在“保费未按时缴纳”“赔付金额达限额”等终止情形。此外，多款产品未明确免赔额计算细节，有些产品的免赔额规则复杂，容易引发理赔争议。

05

商业养老保险合同

部分商业养老保险合同存在领取限制与资金损失风险。个别产品生存保险金领取有双重限制，领取方式选定后变更次数有限；个别产品保单贷款利率未明确参考标准，仅约定“按协议执行”，存在利率不确定性。

06

储蓄型保险合同

部分储蓄型保险产品的红利并不保证，且未披露其历史分红实现率。此外，个别产品的身故保险金按年龄分段赔付，高龄人群投保时需要仔细测算，评估是否划算。

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来源/中国消费者报·中国消费网

记者/聂国春

编辑/李晓雨

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