2026 SSC脓毒症指南重磅更新｜血流动力学治疗核心要点全解读

最新2026版的SSC（拯救脓毒血症运动）指南，时隔5年后又一次更新了。他由美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合制定，全文发表于Critical Care Medicine杂志54卷第4期。指南共形成129项推荐意见，覆盖筛查与早期管理、感染控制、血流动力学、呼吸支持、辅助治疗、医疗目标、照护过渡、长期预后八大领域。

指南强调：脓毒症是感染导致的危及生命的急性器官功能障碍，全球每年约4900万例发病、1300万例死亡，幸存者常遗留长期躯体、认知与心理障碍。早期识别、立即复苏、快速抗感染、源头控制是改善预后的核心。 通读了全文，前面部分的更新意见可以说起到了提纲挈领的作用，网上也有很多重症医学公众号对指南进行翻译和解读。 作为麻醉医师，可能需要关注的是其中的筛查管理和血流动力学治疗上面。全文可以去CCM官网下载。

筛查与早期管理（共16项）1. 质量改进体系

• 强推荐：医院应建立脓毒症质量改进项目，包括高危患者筛查、标准化操作流程、质量改进策略（中等证据）。理由：系统管理可缩短抗生素使用时间、降低90天死亡率，提升指南依从性。

• 条件推荐：建议实施“脓毒症急救（code sepsis）”多学科快速响应流程（低证据）。理由：多学科协同可加速诊疗，适合各级医院依托现有急救团队实施。

2. 脓毒症筛查

• 条件推荐：院前（救护车/转运）建议使用标准化脓毒症筛查工具（极低证据）

理由：约半数患者经院前转运，早期识别可缩短救治时间。

• 强推荐：院内优先使用NEWS、NEWS2、MEWS、SIRS筛查，不推荐单用qSOFA（中等证据）。理由：qSOFA敏感性差，易漏诊；早期预警评分更适合脓毒症筛查。

• 良好实践声明：脓毒症为临床诊断，不可用单一生物标志物确诊或排除。理由：标志物仅作风险分层，不能替代临床综合判断。

3. 初始监测与复苏

• 强推荐：尽快留取血培养，优先于抗菌药物使用（低证据）。理由：提高病原菌检出率，指导精准抗感染与抗菌管理。

• 条件推荐：建议检测血乳酸，以乳酸下降趋势指导复苏（低证据）

理由：乳酸反映组织灌注，动态趋势比单次数值更有价值。

• 良好实践声明：脓毒症/感染性休克是医疗急症，必须立即启动复苏

理由：延迟救治显著升高死亡率，时间敏感性等同于心梗、卒中。

• 条件推荐：3小时内静脉输注晶体液≥30 mL/kg（低证据）

理由：早期足量液体复苏可逆转低灌注，降低死亡率。

• 强推荐：感染性休克初始MAP目标65 mmHg（中等证据）

理由：更高目标不改善生存，且增加房颤风险。

• 条件推荐：≥65岁感染性休克初始MAP 60–65 mmHg（低证据）

理由：老年患者更低血压目标可减少血管活性药暴露，降低长期死亡率。

• 条件推荐：可经外周静脉启动血管活性药，不必等待中心静脉（极低证据）

理由：外周给药安全快捷，延迟使用血管活性药会升高死亡率。

血流动力学管理（共23项）1. 液体选择与复苏

• 强推荐：晶体液为初始复苏首选（中等证据）；条件推荐：优先使用平衡晶体液，优于0.9%生理盐水（中等证据）。理由：生理盐水易致高氯性酸中毒与肾损伤；平衡液更安全。备注：创伤性脑损伤建议用生理盐水。

• 条件推荐：大量补液后或肝硬化患者可补充白蛋白；脑损伤禁用（中等证据）

理由：白蛋白提高胶体渗透压，减少液体负荷。

• 强推荐：禁用羟乙基淀粉（高证据）

• 条件推荐：不建议使用明胶（中等证据）

理由：淀粉显著增加肾损伤与死亡；明胶获益有限、不良反应明确。

• 条件推荐：复苏后仍低灌注，可选择宽松或限制性液体策略（低证据）

理由：两种策略死亡率无差异，需个体化。

• 条件推荐：用动态指标（被动抬腿、每搏量变异、脉压变异）指导补液（低证据）

理由：动态指标精准预测液体反应性，减少液体超负荷。

• 条件推荐：急性复苏后建议主动液体清除（利尿剂/超滤）（极低证据）

理由：液体过负荷与死亡率升高直接相关，主动清除改善器官功能。

2. 血压监测与血管活性药

• 条件推荐：感染性休克有创或无创血压监测均可（极低证据）

理由：两者预后无差异；休克不稳定、大剂量血管活性药时优先有创。

• 强推荐：去甲肾上腺素为首选血管活性药，优于多巴胺、肾上腺素（高/低证据）

理由：升压稳定，心律失常风险最低，证据最充分。

• 条件推荐：去甲肾上腺素剂量递增时加用血管加压素（中等证据）

• 条件推荐：仍不达标时加用肾上腺素（极低证据）

理由：联合用药减少去甲肾上腺素剂量，降低房颤风险。

• 条件推荐：不建议使用特利加压素（低证据）

理由：增加器官缺血风险，获益不明确。

• 条件推荐：合并心功能不全，去甲肾上腺素或肾上腺素均可（极低证据）

理由：预后相当；心动过速者优选去甲肾上腺素，心动过缓者优选肾上腺素。

3. 正性肌力药与输血

• 条件推荐：心功能不全伴低灌注建议使用正性肌力药（多巴酚丁胺/肾上腺素）（极低证据）

理由：改善心输出量与组织灌注，生理获益明确。

• 条件推荐：不建议使用左西孟旦（低证据）。理由：无明确生存获益，成本高。

• 强推荐：采用限制性输血策略（Hb~70 g/L启动）（中等证据）。理由：不增加死亡率，减少输血相关并发症。

为此，SSC专门列出了血流动力学管理支持流程图：

这张流程图是脓毒症 / 感染性休克床旁快速管理指南，核心是针对「存在低血压和 / 或乳酸升高」的脓毒症患者，分初始复苏阶段和持续低血压 / 乳酸升高阶段，指导监测、补液和血管活性药物使用。

第一阶段：初始复苏（针对脓毒症 + 低血压 / 高乳酸）

1. 监测（Monitoring）

即刻持续监测：每小时至少记录血压、心率、呼吸频率、意识水平

1 小时内完成：检测初始血清乳酸水平 + 毛细血管再充盈时间

2. 液体治疗（Fluids）

3 小时内：启动初始液体复苏，至少给予30 mL/kg 静脉晶体液；液体选择：优先使用平衡液（如乳酸林格液）

3. 血管活性药物（Vasoactive agents，仅低血压时使用）

时间敏感性：若存在危及生命的终末器官低灌注，可在液体复苏同时启动去甲肾上腺素

一线推荐：去甲肾上腺素作为首选血管升压药；给药途径：可先经外周静脉启动，无需等待中心静脉通路建立；目标血压：平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；≥65 岁患者目标为 60–65 mmHg

⚠️ 第二阶段：初始复苏后仍存在低血压 / 乳酸升高

1. 监测（Monitoring）

评估液体反应性：使用动态指标（如每搏输出量变化、脉压变化）

趋势监测：动态追踪乳酸水平和毛细血管再充盈时间

血压监测：每小时测量血压，考虑动脉置管进行持续有创血压监测

其他：确保感染源控制充分，排查其他休克原因

2. 液体治疗（Fluids）

追加补液：基于液体反应性评估结果决定是否继续补液

液体选择：继续使用平衡液，可考虑补充白蛋白（仅适用于已输注大量晶体液或肝硬化患者，创伤性脑损伤患者禁用）

3. 血管活性药物

若未启动且低血压持续：启动去甲肾上腺素，如去甲肾上腺素需求持续：加用氢化可的松（± 氟氢可的松）。去甲肾上腺素剂量仍在增加：1.加用血管加压素；2.加用肾上腺素作为三线药物；3.若存在心功能不全：加用多巴酚丁胺或换用肾上腺素。

辅助与支持治疗（共8项+支持措施）1. 脓毒症特异性辅助治疗

• 条件推荐：感染性休克建议静脉使用低剂量糖皮质激素（低证据）。理由：加速休克逆转、缩短血管活性药时间，安全性良好。

• 条件推荐：不建议用退热剂改善预后（极低证据）理由：无生存获益，仅用于症状缓解。

• 条件推荐：不建议静脉使用维生素C（低证据）。理由：高质量RCT证实无死亡率获益，可能干扰血糖监测。

• 条件推荐：不建议静脉免疫球蛋白（IVIG）（低证据）。理由：无明确获益，成本高、资源消耗大。

• 条件推荐：不建议血液净化、多黏菌素B灌流（极低/低证据）。理由：无一致获益证据，高成本、不适合低资源场景。

• 条件推荐：不建议维生素D治疗脓毒症（极低证据）。理由：无获益，部分研究提示可能有害。

2. 常规支持治疗

• 条件推荐：胃肠出血高风险者建议质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡（中等证据）。理由：显著降低出血风险，不增加肺炎与艰难梭菌感染。

• 条件推荐：不建议使用益生菌（极低证据）。理由：高质量研究无获益，菌种差异大、证据不一致。

• 条件推荐：72小时内启动肠内营养（极低证据）。理由：保护肠道屏障，减少感染并发症。

• 强推荐：血糖≥180 mg/dL（10 mmol/L）启动胰岛素（中等证据）。理由：避免高血糖并发症，不激进降糖以减少低血糖。

• 强推荐：药物预防VTE，首选低分子肝素（中等证据）。理由：显著降低血栓风险，低分子肝素优于普通肝素。

3. 肾脏相关治疗

• 条件推荐：AKI无明确指征不建议启动RRT（中等证据）

• 条件推荐：需RRT时连续或间断均可（低证据）

• 条件推荐：严重酸中毒（pH≤7.2）合并AKI建议碳酸氢钠治疗（极低证据）

理由：改善酸中毒，减少血管活性药需求。

2026版指南核心更新与临床意义（一）关键更新（与2021版对比）

1. 院前管理正式纳入：院前筛查、院前抗生素成为标准推荐。

2.老年个体化目标：≥65岁MAP目标降至60–65 mmHg。

3. 抗菌策略升级：β-内酰胺延长输注、降阶梯由条件推荐升级为强推荐。

4. 血压监测简化：无创与有创同等推荐，降低设备门槛。

5. 液体负平衡明确：复苏后主动液体清除正式写入指南。

6. 无创呼吸优先：HFNC、清醒俯卧位成为一线无创支持。

7. 剔除无效措施：维生素C、IVIG、血液净化等明确不推荐。

8. 全周期康复强化：强调出院后躯体、心理、认知长期管理。

（二）临床执行核心要点

1. 立即复苏：识别后即刻启动，3小时≥30 mL/kg晶体液。

2. 快速抗感染：休克1小时内、无休克1–3小时内使用抗生素。

3. 首选去甲肾上腺素，MAP目标65 mmHg（老年60–65 mmHg）。

4. 感染源控制：6小时内完成引流/清创/异物移除。

5. 抗菌精细化：延长输注、及时降阶梯、精准覆盖、缩短疗程。

6. 呼吸保护：HFNC优先，清醒俯卧，小潮气量通气。

7. 精简辅助：仅休克使用激素，拒绝无效辅助治疗。

8. 全程人文：早期目标沟通，出院强化教育，长期康复随访。

总结

2026版拯救脓毒症运动指南是当前全球最高级别、最全面的成人脓毒症诊疗纲领，以时间敏感、证据扎实、患者中心、全球适配为核心，构建从院前—急诊—ICU—出院—长期康复的全流程管理体系。

指南共129项推荐，以强推荐为骨架、条件推荐为补充，明确了早期液体复苏、快速抗感染、感染源控制、精准循环支持、肺保护性通气、抗菌降阶梯六大核心救治支柱；同时剔除无效干预、简化监测流程、强化长期康复，既适合顶级ICU，也可在低资源地区落地，对降低全球脓毒症死亡率、改善幸存者生活质量具有里程碑意义。

出处：老李飞麻公众号