北京协和医院再发力，两个四级手术同台完成

北京协和医院多学科专家近期实现“心肺同治”，同台完成两个四级手术，使危重患者转危为安。

“医学界”专访协和医院专家，还原这场高难度手术。

撰文 | 燕小六

北京协和医院最近完成了一台极具挑战性的手术。

“医学界”获悉，北京协和医院多学科团队在同一台手术中，以全微创方式先后完成心脏瓣膜置换和肺癌根治这两台四级手术，总出血量不足50毫升。患者术后一天脱离呼吸机，一周康复出院。

这台手术的难度不仅在于技术本身。心肺同患病的患者常常陷入“先治哪个都可能要命”的两难。而且，联合手术在很多医院因为协作难度大、成本高而难以开展。

北京协和医院是怎么做到的？

心肺都有大问题，先解决哪个？

张先生的身体警报是3年前拉响的。

一次外出活动后，他出现呼吸困难、心悸气短，当地医院确诊为重度主动脉瓣关闭不全。这是心脏瓣膜病里极为严重的一种：瓣膜无法正常关闭，大量血液反流，全身脏器始终处于“吃不饱”的状态。因多种原因，张先生未接受手术治疗。

2025年9月，第二个问题来了。张先生体检发现肺结节，经北京协和医院胸外科进一步检查，提示疑似恶性，需尽快手术，但术前评估的结果让胸外科副主任医师韩志军皱起了眉。

“患者身体就像一台零件老化却强行运转的机器。”韩志军告诉“医学界”，由于瓣膜功能长期异常，张先生的心功能已跌至极差水平，机体组织严重乏氧、代偿。再加上高血压、冠心病、痛风、脑梗后遗症等多种基础病，常规肺部手术条件并不具备。

按诊疗规范，张先生应先置换心脏瓣膜，术后康复3至6个月，待心功能恢复，再择期切除肺部病变。但肺部问题等不起。“我们评估患者的肺癌可能偏早期，没有远处转移，越早手术越接近治愈。等待3至6个月，疾病可能进展，转移风险大幅增加。”韩志军说。

反过来也不行。“受损的心脏瓣膜会大量返流，手术当中就可能出现危及生命的情况。”该院心外科主任医师许尚栋说。

一前一后都行不通，能不能同时做？

胸外科牵头，心外科、心内科、麻醉科、手术室、重症医学科等多学科参与，就张先生的病情展开多次讨论。

胸外科（左）、心外科（右）为术后患者复诊

反复论证各类手术方案的可行性与潜在风险后，团队提出了一个极具挑战性的方案：全微创心肺联合手术——经心尖主动脉瓣植入术联合胸腔镜肺癌根治术。

“这俩都是四级手术。”许尚栋告诉“医学界”。四级手术通常步骤繁多、容错率极低、对团队和设备要求严苛，代表外科技术的最高级别。两台同做，难度可想而知。

这个方案的关键，在于“微创”。传统主动脉瓣置换需要体外循环支持，停跳心脏、锯开胸骨、剪除病变瓣叶后，再缝合新的人工瓣膜。

高龄、身体素质差、无法耐受体外循环的患者，是手术禁忌人群。而经心尖的微创介入技术，只需在患者左侧肋间开一个约5厘米的切口，将压缩折叠好的人工瓣膜定点输送到病变位置，取代损坏的主动脉瓣，全程无需体外循环、无需心脏停跳。

“跨专业如隔山。心外科提出用微创介入更换心脏瓣膜时，我都觉得精妙极了。”韩志军坦言，这是他在本次联合手术中收获的一个新知识。

多学科团队随后梳理了手术器械、人员、操作的衔接流程，模拟了不同场景下的应对方案。心外科、胸外科还专门讨论了能否共用一个切口完成两台手术，以进一步减少创伤。

“后来发现难度很大。心外科切口的正下方就是搏动的心脏，从这儿入路会遮挡、干扰胸外科手术视野。我们只能错开位置，又做了一个小切口。”韩志军回忆。

北京协和医院心外科团队为患者进行联合手术/图源：受访者

两台四级手术，总出血不足50毫升

1月4日，张先生被推进复合手术间——这是一间能边开刀、边做高清影像学检查的“超级手术室”，医生可以在术中实时看到手术效果。多个团队、十四五名医护就位。

许尚栋团队率先上台。

这是多学科讨论后确定的顺序：肺癌根治需做肺叶切除和淋巴结清扫，术中仅单侧肺通气，会影响氧合功能。先修复心脏，患者的循环和心功能改善，能提高单肺通气的耐受程度，有利于后续手术实施。

许尚栋告诉“医学界”，术中团队密切关注心功能等指标，警惕突发心律失常、心力衰竭。手术室里备好了体外循环设备——一旦出现意外，能立刻开机支持。

心外科完成操作后，韩志军等胸外科医生快速接上。调整体位，第二场战役随即开始。

“联合手术和单做胸腔镜肺癌根治术，对循环、凝血等生理状态的要求不同。”韩志军告诉“医学界”，前期讨论中，多学科团队共拟定了3套方案。

最理想的情况是，微创介入换瓣顺利，血压、血氧、血气等指标良好，胸外科同期推进肺癌根治。若术中出现突发，心外科需改用创伤更大的开胸方式完成瓣膜置换，胸外科则视患者身体承受能力，缩小肺部手术范围。

“鱼和熊掌不能兼得。这样治疗效果可能打折扣，后续或要做放化疗。”韩志军说。

第三套预案是大家最不想遇到的：心外科完成置换后，胸外科判断患者实在吃不消，不得不放弃联合手术，等心脏术后恢复一段时间，再择期做肺癌根治。

“术前，多学科团队和患者、家属反复就手术安全性、预案、联合手术的利弊以及分次手术的肿瘤进展风险进行沟通。好在手术过程很顺利。”韩志军说，一切都按照最佳方案稳步推进，没有任何纰漏。

麻醉团队精准实施操作，全程严密监测并稳定患者循环功能；手术室护理团队默契配合，提供了有力保障。

“医学界”获悉，整场手术出血量不足50毫升。术后造影显示，人工瓣膜工作状态良好。仅仅一天，张先生就脱离了呼吸机；一周后，康复出院。病理结果显示，肺部病变为Ia期侵袭性肺腺癌，因手术做得早、切得干净，后续无需辅助治疗。

这远超张先生和家人的预期。术前，他曾拉着医生的手说：“我想着心脏和肺都烂透了，没啥活头了。没想到一次手术、两个小口子，就把这要命的难题治好了！”

“有时，医生尽力了，不代表患者就能扛过来。就像一名雕刻大师，全神关注也未必能成就完美的作品。”韩志军感慨，患者的积极配合和强烈的求生意愿，是手术成功的关键因素之一。

北京协和医院胸外科团队为患者进行联合手术/图源：受访者

技术难关需要各科协作，配套管理也很关键

随着老龄化加剧、共病情况增多，多科协作的联合手术或将成为常态。

“获益是多方面的。”许尚栋介绍，包括减少多次手术的麻醉风险和插管损伤，降低各种医疗成本。“我们做过研究，心脑同治后，患者发生脑部并发症的比率会大幅下降。”

北京协和医院心外科统计显示，科室已与至少9个科室携手，多次开展联合手术，覆盖妇产科、血管外科、泌尿外科、肝脏外科、脑外科等。“这是协和的传统。对于复杂病变，要组织多学科参与，大家一起商量，寻找对患者最好、最安全的方案。”

对于学科而言，联合手术也是绝佳的沟通场景。彼此间的信任与默契会在一次次同台中日益稳健，同时也孕育着临床创新的机会。

韩志军介绍，目前，在绝大多数病例中，心肺联合微创手术较难使用同一个切口，但未来通过进一步摸索，有可能调整角度，用一个切口解决多个问题。

但在许尚栋看来，难度不仅在于技术本身。

他和一些同行聊过，不少医院的心、胸外科大夫都有志于开展联合微创手术，但没做起来。有的是患者或家属“怕冒险”，有的担心多科协作下责任划分不清，还有的源于医院支持力度有限。

由于疑难危重和联合手术的花费一般较高，容易超出相应DRG病组的支付标准，如果又达不到特例单议的标准和门槛，易 导致亏损。

“作为全国疑难病罕见病中心，为鼓励学科建设，尤其是疑难罕见病诊治，协和医院的CHS-DRG未将盈亏与科室绩效直接挂钩。”许尚栋坦言，不止一次听到同行羡慕协和医院为联合手术所营造 的友好氛围。

来源：医学界

校对：蔡 菜

运营：王奥雅

责编：汪 航

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