范建高教授：筛查、诊断、干预路径，儿童脂肪肝的管理方案需“量身定制”

编者按：儿童和青少年脂肪肝日益多见，却尚未获得足够重视。与成人脂肪肝相比，儿童群体在筛查手段、临床表型、病理特征及干预策略上均存在显著差异，诊疗更具特殊性与复杂性。在第五届肝病创新大会期间，《国际肝病》特邀上海交通大学医学院附属新华医院消化内科和上海市小儿消化与营养重点实验室范建高教授，深入探讨儿童脂肪肝在筛查、诊断、分层干预及长期管理中的核心差异与防治策略。范建高教授结合临床实践与研究进展，为儿科/消化科医生、家长及学校提供了切实的防治思路。

《国际肝病》

目前国内儿童脂肪肝的诊疗在筛查、诊断、分层干预上，相比成人有哪些关键差异与最新突破？临床医生最需要优先掌握的要点是什么？

范建高教授：就儿童脂肪性肝病（本文指代谢相关脂肪性肝病）而言，目前临床医生与公共卫生领域对其重视程度均显不足。儿童脂肪性肝病的筛查与成人存在明显差异，成人多以超声作为筛查首选方法，但儿童的筛查核心手段是通过抽血检测转氨酶。这就提示我们，儿童青少年无论因何种原因接受抽血化验时，都应增加转氨酶检测项目，我们可通过转氨酶数值推测其脂肪肝患病风险，再结合进一步评估确诊脂肪性肝病。之所以不将超声作为儿童筛查首选，是因为超声对儿童脂肪肝筛查诊断的敏感性不足。

从临床表型角度讲，儿童脂肪性肝病与成人的转氨酶水平也有区别：成人转氨酶多为轻度持续升高，而儿童的转氨酶可出现明显升高，经常超过300 U/L偶尔甚至超过500 U/L。这种情况未必是合并了药物性肝损伤，更可能是由于体重增长过快，导致腹部内脏及肝脏脂肪快速堆积并发生肝损伤所致。然而这需要排除肝豆状核变性等其他原因或混合病因导致的脂肪性肝病。

从肝活检结果来看，儿童脂肪性肝病的脂肪变程度可能较轻，且可能未出现气球样变性，但门管区的炎症和纤维化程度往往较重，其中还有1%~3%的患儿可能存在肝硬化。因此，在进行肝活检时，我们不能因患儿脂肪变不重、无气球样变性，就判断其不存在代谢功能障碍相关的肝脏脂肪沉积及其导致的炎症和纤维化。

综上，儿童脂肪性肝病的筛查、诊断与评估均有别于成人，需要临床医生加强学习、提升认知。在这一领域，最新出台的美国肝病学会临床实践声明《儿童代谢相关脂肪性肝病的评估和管理》，值得我们参考和借鉴。

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当前儿童脂肪性肝病仍以生活方式干预为核心，请问在药物治疗、营养干预、肠道菌群等方向，您团队或领域内有哪些值得关注的临床研究进展？哪些药物或方案已具备临床推广条件，哪些仍需谨慎？

范建高教授：对于儿童脂肪性肝病的治疗，生活方式干预的重要性比成人更为突出。我们必须做好患儿及家属的健康宣教工作，不仅要让儿童、青少年自身重视，还需要其父母、祖父母、外祖父母等所有可能影响其饮食和运动习惯的亲属共同参与。此外，学校在儿童青少年脂肪肝的防治中也发挥着至关重要的作用，否则生活方式干预在儿童群体中难以有效推进。

此外，我们可以借助成人干预的经验，并结合手机软件等数字治疗手段来干预患儿的饮食、运动及不良行为。近期我们对数字治疗脂肪肝的相关研究进行了初步总结并发表成果，证实基于手机软件的生活方式干预，对于合并肥胖的脂肪性肝病患者，相比对照组，更能有效减少肝脏脂肪含量，显著降低体重、缩小腰围，同时改善肝功能转氨酶水平、血脂、血糖及胰岛素抵抗情况。因此，借助智能化的数字治疗手段，确实能够提升生活方式干预的效果。

在药物治疗方面，我们一直重视二甲双胍的应用。该药物安全性较高，不仅有助于体重管控，还能预防糖尿病及治疗糖尿病前期，因此是我们临床中经常处方的药物。而对于减重药物，如GLP-1受体激动剂，目前有观点认为其对青少年有效，但我仍持谨慎保留态度。因为我重点关注儿童的肌肉发育和骨骼发育，担心此类减重治疗药物会影响患儿的身高、骨量及肌肉发育的健全。

在营养干预方面，益生菌及维生素（如维生素D、维生素E）的使用需具有针对性，不能不加区分地盲目使用。例如，若患儿存在低β-脂蛋白血症或者确实伴随维生素D缺乏，我们才会考虑补充维生素E和维生素D。

在肠道菌群相关研究方面，我们目前尚未开展临床层面的研究，但在动物实验中，已观察到部分干预手段对肠道菌群具有有益作用。我们在临床中应用较多的盐酸小檗碱（黄连素），对于青少年女性、成年肥胖女性合并脂肪肝及多囊卵巢综合征的患者，应用盐酸小檗碱的效果超出预期。不过，我们尚未开展随机、双盲、安慰剂对照的临床试验（RCT），我仅从临床医生的实践经验出发，认为黄连素对于青少年肥胖、女性肥胖相关的脂肪肝，以及伴随月经异常的患者有一定帮助。因为儿童脂肪肝患者的激素紊乱、多囊卵巢综合征，是我们需要重点关注和干预的问题。

最后，我需要提醒各位临床医生，务必重视生长激素缺乏的问题。我们已发现多例儿童青少年，因颅咽管肿瘤接受手术、放疗、化疗后，出现垂体功能减退。但目前的治疗中，我们可能仅为其补充甲状腺素、肾上腺皮质激素，或针对尿崩症进行治疗，却未补充生长激素。原因往往是认为患儿的生长激素水平看似不低，且仍在正常生长身高，但这种生长激素的不足或缺乏，会导致脂肪性肝炎、肝硬化，甚至部分患儿在成年前就出现肝脏失代偿，这是非常惨痛的教训。因此，临床医生必须重视颅咽管肿瘤引发的生长激素缺乏问题，并进行有效的干预，这也是儿童与成人脂肪肝干预的重要区别之一。

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您多次强调儿童脂肪肝需要“家庭-学校-社会”协同防治。结合您的临床与研究经验，对家长、学校、儿科/消化科医生，在早识别、早干预、长期管理方面，您有哪些建议？

范建高教授：在儿童脂肪肝协同防治方面，我们要积极响应国家“体重管理年”政策，同时联动公共卫生专家、临床营养专家及儿科专家，他们已在该领域持续推进工作并取得了良好成效。据我了解，浙江大学医学院附属儿科医院的傅君芬教授，长期致力于儿童肥胖的防治工作，同时也重点关注儿童脂肪肝的防控；我们新华医院的蔡威教授、汤庆娅教授同样关注儿童肥胖与脂肪肝问题，他们会深入学校开展健康宣教，干预学校的体育运动安排及学生的三餐饮食，同时规范学校周边小卖部的食品管理，重点管控饮料、油炸食品等不利于儿童健康的食品。因此，我们需重点做好饮料、深加工食品及预制食品的管控，降低其对儿童肝脏健康的潜在危害。

此外，必须引导儿童加强运动，这一点需要家长和学校共同转变理念。在临床中，我们发现很多小朋友因转氨酶升高，家长或学校就会要求医生开具证明，以此免除体育课，或降低体育成绩要求，这种做法需要分情况看待。对于脂肪肝儿童，不仅不能停止体育课，反而要强化运动，尽可能实现体育达标。因为体育达标的过程，也是增强体质、减少脂肪堆积、增加肌肉量、促进骨骼发育的过程，这对儿童的代谢功能、心血管健康及肝脏健康均有显著益处。需要明确的是，若儿童转氨酶升高并非由乙型肝炎、肝豆状核变性等其他原因导致，而是由肥胖、超重引起的肝损伤，就必须通过饮食和运动进行干预，家长和学校亟需转变“转氨酶高则需静养”的理念。

关于国家的“体重管理年”政策，儿科/消化科医生需要为儿童青少年体重管理发挥保驾作用，不能一味建议静养。对于体重快速增加、转氨酶升高的儿童，切勿轻易诊断为药物性肝损伤。事实上，部分儿童可能因服用抗抑郁、抗焦虑药物导致体重增加，进而引发脂肪性肝炎，此时不应盲目减少药物剂量或停药——这会加重儿童的焦虑、抑郁症状，正确的做法是强化体重管理，并换用对体重增加不明显的抗抑郁症等的治疗用药。总之要尽量避免药源性肥胖及其相关肝病。因此，儿科及消化科医生也需不断提升专业认知，共同落实长期管理策略。