最新！国家医保局公布按病种付费分组3.0版调整细节

3月20日，国家医保局正式公布按病种付费分组方案3.0版调整核心情况。

此前2.0版已实现全国所有统筹地区落地，短期住院病例95%以上、住院统筹基金80%以上按病种付费，五大配套机制全覆盖，省内异地就医按病种付费也已在全国省份启动。此次3.0版在2.0版基础上优化分组规则、统筹DRG/DIP融合发展，各项调整工作已完成多轮意见收集与临床论证。

四大依据+四大原则，锚定调整方向

3.0版方案调整依托医保结算真实数据、各方意见建议、医疗技术发展变化、医保政策和管理要求四大依据；遵循积极稳妥、公开透明、改革联动、分级管理四大原则；聚焦年龄、合并症并发症等关键影响因素优化分组规则。

核心调整内容，区分DRG/DIP优化重点

完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等通用分组规则；

DRG重点调整核心分组和细分组，DIP重点调整核心病种库；

统筹推进DRG/DIP融合发展的技术基础建设。

三阶段推进，明确时间节点

方案推进分准备、形成分组、结果发布三阶段。2026年7月左右将公开发布3.0版方案，2027年1月正式执行。目前已完成意见收集、历史数据采集、第一阶段临床论证三大核心工作。

前期工作成果丰硕，论证过程科学严谨

2025年7月-11月收集约3.5万条意见建议，梳理有效意见3万条，多为技术层面问题；

采集2022年-2025年上半年全国医保结算数据，建成约10亿份病例的结算数据样本库；

DRG分30个临床专业、DIP分25个专业完成首轮临床论证，多数调整意见达成一致；

医保、卫健、疾控建立协同机制，168名DRG临床专家、97名DIP临床专家及近百位医保、编码、统计专家参与论证，为历次之最。

各相关部门分工推进，后续工作明确

国家医保局：将开展第二阶段临床论证，结合数据验证形成并按程序发布3.0版方案；

国家卫生健康委：配合完成数据验证、二轮临床论证，强化编码协同、特例单议等技术支撑；

DRG技术指导组：已完成首轮临床论证，下一步启动二轮论证并通过统计分析细分ADRG；

DIP技术指导组：首轮论证近90%病种获认可，后续将开展数据分析、专家咨询、模拟分组等完善方案。

临床专家论证：多领域分组规则精准优化

首轮临床论证覆盖感染、胸外、眼科、新生儿、骨科等多个临床领域，多位专家公布各专业组调整成果，针对不同病种的分组规则进行拆分、归并、调整，让分组更贴合临床诊疗实际。

感染疾病科：优化入组逻辑，拆分相关病组

HIV感染性疾病相关操作MDC入组逻辑，改为以“主要诊断为艾滋病”为判定标准；

拆分呼吸系统结核（耐药/非耐药）、百日咳及急性支气管炎等3个ADRG组；

腹膜透析相关感染诊断，从“手术后及创伤后感染”组调整至“肾及泌尿系统其他疾病”组。

胸外科：病组论证通过率超80%，推进诊断与手术并项

完成36个病组论证，同意调整比例超80%；

支气管和肺恶性肿瘤按类目归并，4种胸腔镜肺手术操作并项。

眼科：4项ADRG架构调整建议被采纳，兼顾临床需求与病例数

拆分玻璃体视网膜脉络膜手术组、复杂白内障手术组、眼眶手术组，修改相关联合手术入组逻辑；

因病例数不达标，视网膜中央动脉阻塞介入溶栓治疗单独成组的建议未被采纳。

新生儿科：按出生体重先期分组，提出亚组优化建议

对天龄＜29天新生儿，按出生体重分＜1000g、1000-1499g、1500-1999g、2000-2499g四组，费用梯度显著；

完成无创通气、新生儿坏死性小肠结肠炎手术的操作并项；

建议在＜1000g组增设＜750g亚组。

骨科：DRG/DIP同步优化，新增机器人操作相关分组

DRG：完成肢体、脊柱关节等手术组架构调整，181条ADRG内涵调整128条获同意；

DIP：219个病种同意及优化占比超95%，膝关节病完成诊断与手术并项，新增机器人援助操作编码及对应分组。

针对临床关注度较高的病种分组、手术分类问题，活动现场也进行了逐一解答，精准回应临床诊疗需求。

经皮肺病损微波消融术：作为肺癌微创治疗手段，DIP3.0新增该病组，将微波消融与射频消融合并；

呼吸系统结核分组：因耐药与非耐药诊疗、费用差异显著，DRG3.0将二者拆分为两个独立组别；

双侧关节置换手术：考虑髋、膝关节双侧置换的临床价值，DIP3.0设专项分组，明确区分单侧与双侧手术；

极低出生体重儿分组：DIP3.0按出生体重分层分组，实现诊疗需求与费用梯度的精准匹配；

白内障手术分组：DRG3.0将复杂白内障手术单独成组，适配不同手术难度的临床诊疗特点。

目前，3.0版方案的第二阶段临床论证等后续工作已提上日程，国家医保局将持续推进相关工作，确保方案顺利落地实施。