按病种付费分组方案调整稳步推进，预计7月公布、明年1月执行

21世纪经济报道记者 闫硕

当前，按病种付费分组方案3.0版完成第一阶段临床论证，医保支付方式改革持续深化。

按病种付费包括按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费，二者虽分组逻辑与结算方式各有侧重，但核心目标均为打破按项目付费的传统模式，通过规范病例分组实现医保支付与诊疗价值的精准匹配。

“分组方案是按病种付费的技术核心，改革过程中地方医保部门、医疗机构、行业学会等都建议要动态调整分组方案，以适应医保管理、临床技术发展需要，并提出了许多有针对性的意见建议。同时，定期调整分组方案也是国际上的普遍做法。”近日，国家医保局医药管理司司长黄心宇在介绍按病种付费分组方案3.0版调整情况时表示。

2024年7月，国家医保局印发了按病种付费分组方案2.0版，对2020年发布的1.0版进行了调整优化。为推动按病种付费工作的规范化、制度化，2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确病种分组方案原则上每两年调整一次。因此，从去年下半年开始，国家医保局着手准备新版分组方案的调整制定工作。

“3.0版分组方案预计于今年7月份左右公开发布，计划2027年1月正式执行。”黄心宇说。

稳步推进

按病种付费分组方案调整工作，是深化医保支付方式改革的重要任务，也是推动“三医”协同发展和治理的具体实践。

《2025年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，全国层面基本实现短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，所有统筹地区均建立了特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五项配套机制，95%以上的统筹地区完成了一年两次的数据发布任务，全国所有省份已经启动省内异地就医按病种付费。

为进一步增强支付方式改革的系统性、科学性，2025年7月起，国家医保局稳步推进新版分组方案的调整制定工作，以近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求为依据展开调整。

黄心宇介绍道，2025年7月中旬到11月底，国家医保局通过各种渠道共收集意见建议约3.5万条，其中有效意见约3万条，大部分意见针对的是病种分组规则调整、疾病诊断和手术操作编码更新等技术问题。与此同时，通过国家医保信息平台采集全国2022年至2025年上半年医保结算清单数据，形成包含约10亿份病例结算数据的样本库，做好充分的数据储备。

今年1月下旬，DRG专家分为30个临床专业开展论证，重点对DRG核心分组（ADRG）的结构、内涵和入组规则进行了讨论，大部分专业组对ADRG调整意见达成一致或基本达成一致，有的专业组在论证中又提出了新意见，这些将在第二阶段临床论证中进一步讨论。3月初，DIP专家分为25个专业开展论证，各专业组对增加先期分组、手术操作并项等结果表示基本同意，对少数病种提出了进一步合并或细化意见。

从调整内容来看，聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时，还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。

本次论证新增意见中，涉及ADRG架构建议34条，ADRG内涵建议1030条。新增ICD编码和修改编码名称等相关建议34条，其他细分组层面等相关意见8条。

DIP3.0版分组规则，保持原有“主要诊断+主要操作（+相关手术操作）”基本规则不变，占病种总数80%左右的病种将按这一基本规则直接自动聚类成组。同时，优化分组流程，按照“该粗则粗、该细则细”的总体要求，探索DRG与DIP融合的目标任务，研究吸纳DRG分组中排除列表、先期分组等做法，优化分组规则，包括对诊断和操作的“合并、细分、辅助”。

医疗机构如何应对？

随着支付方式改革的深入推进，医保部门与医疗机构对病种付费的认知持续深化。尽管具体的支付方式不直接影响医保基金的整体支出，但支付方式对不同医院、专业及科室的发展导向，以及对医疗行为的引导作用至关重要。

青岛市市立医院刘育彤在研究中指出，从短期效应来看，DRG/DIP支付方式改革有效地遏制了医疗费用不合理增长，促使医疗机构内部管理更加精细，提升了诊疗行为的规范性，医疗服务价格改革试点推广也进一步优化了门诊收费结构，彰显了技术劳务真实价值。从长远来看，这些改革会促使形成更科学合理的医疗服务价格形成机制，做到医保基金可持续发展和医疗服务高质量供给的有机融合。

一篇名为《DRG/DIP付费对医疗服务能力、效率、质量的影响》的研究指出，DRG/DIP付费使医院诊治复杂疾病、开展高难度手术的能力得到显著提升。基于此，医院应重视病组（种）结构的优化与复杂病例收治工作，通过调整医疗服务结构、提升技术实力和专业能力，增加高难度病例的收治量，进而为患者提供更优质的医疗服务。同时，着力提升基层医疗服务能力，通过医联体建设，实现医疗资源的共享与医疗服务的协同，推动城乡医疗资源均衡配置。

面对DRG/DIP改革带来的行业变化与发展要求，咨询服务机构安永提出医疗机构需从三方面发力应对：一是建立主动参与和研判机制；二是构建以病种为核心的精细化成本管控体系；三是明确功能定位，深化区域协同。

其中在成本管控体系方面，医疗机构要逐步转变粗放式增长模式，建立覆盖医院、科室、医疗组的DRG/DIP成本核算体系，测算各病种（组）的资源消耗，并与医保支付标准进行比对分析。在此基础上，推动临床路径的优化、标准化与执行落地，将绩效考核重点由“项目数量”转向“诊疗效率、成本控制与医疗质量”，引导临床行为合理化。

DRG/DIP支付方式改革正深度重构医院的成本管控逻辑。滨州医学院附属医院李兰兰在研究中指出，这项改革在优化成本构成、驱动精细化管理升级、提升服务运转效率等方面发挥着显著正向作用，但同时也让医院面临管控复杂度上升、医疗质量风险加大等现实挑战。面对这些变化，医院可通过优化成本核算机制、做实预算管理、筑牢医疗质量防线，同时强化信息化建设与专业人才储备等多维度举措协同发力，有效缓解改革冲击，实现降本增效。

总而言之，此次分组方案迭代，将进一步推动医保支付与诊疗价值匹配，实现基金可持续、医疗提质、患者减负的多方共赢。