何帆律师：深度解析“室壁瘤切除术”被保险拒赔怎么办？

一、案情简介

2023年5月，王先生因突发胸闷、心悸被送往三甲医院急诊。经心脏彩超和冠脉造影检查，确诊为“左心室室壁瘤”，系陈旧性心肌梗死后形成的局部心室壁变薄、膨出所致。医生评估后认为存在破裂风险，建议行手术治疗。同年6月，王先生接受了开胸体外循环下左室室壁瘤切除术，并同期进行了冠状动脉旁路移植术（即搭桥手术）。

术后恢复良好。王先生持有某知名保险公司一份重大疾病保险，保额50万元，投保时明确包含“严重心肌病”“主动脉手术”及“心脏瓣膜手术”等条款。

他认为自己所患疾病及接受的手术完全符合重疾定义中的“室壁瘤切除术”范畴遂向保险公司申请理赔。不过三个月后，保险公司出具《拒赔通知书》，理由是：合同中并未将“室壁瘤切除术”列为独立保障病种，且王先生所接受的手术未在条款中明确定义为赔付范围，不属于合同约定的重大疾病情形。更关键的是，保险公司在条款中虽提及“室壁瘤”，但附加了极为严格的限定条件——必须同时满足“明确诊断+开胸开心切除”两个要件，而公司认为王先生的病情描述与条款表述不完全一致，故不予赔付。

王先生不解：明明做了开胸手术，切除了病变组织，为何就不能赔？这起案件背后，折射出当前重疾险产品设计与临床医学发展之间，日益突出的脱节问题，也暴露出，保险公司在格式条款设置、免责解释以及续保规则上的诸多争议点。

作为曾长期审理保险纠纷案件的前员额法官，现专注于保险法律实务的何帆律师，我深知这类案件的关键不在“有没有病”，而在“怎么理解合同”。

二、保险合同如何定义“室壁瘤切除术”

我们先来看本案涉及的核心条款内容，“被保险人被明确诊断为左室室壁瘤，并且实际接受了开胸进行的室壁瘤切除手术治疗。

这话看似简单，实则包含了，诸多复杂的细节。它归属于，典型的“复合型重大疾病定义”架构不但要求，疾病处在某种特定状况，而且需满足明确的医学准则，还要求所运用的治疗手段务必符合规定的操作流程。

这种双重限制条件，于近年来的重疾险产品里，并不鲜见，尤其在心血管类疾病的保障职责中，更为常见。从法律角度看，该条款具备三个显著特征：高度专业化术语嵌入“左室室壁瘤”，这是一个在专业心脏影像学领域的诊断名词，普通人着实难以精准理解其形成机理与临床意义。根据《内科学》教材定义，室壁瘤并非真正意义上的“肿瘤”，而是心肌梗死后坏死区域纤维化、变薄并向外膨出的结果，属于结构性心脏病的一种并发症。

它的危险性在于可能导致心力衰竭、心律失常甚至猝死。治疗方式限定明确条款强调，“开胸进行的室壁瘤切除手术”。这也就意味着，在微创介入、腔镜辅助，以及非切除性修复术（如Dor手术）等情况下，均有可能被排除在外。这一设定，从本质上而言，是给医疗手段的选择加上了限制，而并非仅仅依据疾病的严重程度来决定是否赔付。

构成要件并列式排列使用“并且”将两个条件相连接，这表明二者缺一都不行。即便在医学上已经确定存在室壁瘤，如果没有实施“开胸切除”，依旧不符合赔付的条件；反过来讲，即便进行了开胸手术，不过主刀医生记录的是“部分心室重建”而非“室壁瘤切除”，这种情况也有可能成为拒赔的理由。值得注意的是，此类条款，往往出现在早期版本，或非主流重疾定义之中。

自2021年中国保险行业协会发布新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》之后“室壁瘤切除术”并未被列入28种核心重疾之列，仅个别公司将其纳入可选轻症，或特定疾病的保障范围之内。

因此能否获得赔偿，很大程度上取决于具体产品的条款措辞以及承保范围这两个方面。这也提醒投保人，别觉得所有“重大心脏手术”都能获赔付，得一个字一个字、仔细核对保险合同中对疾病的定义作为一名曾在法院系统处理过上百起保险纠纷的前员额法官，我可以负责任地说：大多数理赔争议，并非源于投保人故意隐瞒病情，而是源于双方对同一份合同文本的理解偏差。而这种偏差，恰恰是保险公司利用信息不对称优势构建的风险控制机制。

三、如何判断自己是否符合理赔条件

面对如此严苛的条款，普通消费者该如何判断自身情况是否满足赔付条件？结合多年代理类似案件的经验，我认为应从以下四个维度进行系统分析：

（一）医学诊断是否“明确”

所谓“明确诊断”，一般是指借助影像学检查所获得的客观结果，而不是单纯依靠临床症状进行推断。在王先生的病例中，医院提供的出院小结、术前评估报告以及病理报告，都清晰且详尽地记录了“左室室壁瘤形成”这一结论，具备充分的医学支持。

但需注意，有些保险公司，会以“未提供足够的，影像资料”，“诊断依据，不够充足”为由否认诊断的有效性。《中华人民共和国保险法》第二十二条明确规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”

也就是说，只要申请人提供了合理范围内的医疗文件，举证责任即已完成，保险公司若质疑诊断准确性，应自行委托第三方鉴定

（二）手术方式是否“开胸开心”

“开胸”与否，这是此类案件最为常见的争议焦点所在现代心脏外科技术，已然早早地步入了微创的时代，部分室壁瘤能够经由小切口或者胸腔镜来完成切除的操作。不过倘若合同明确地对“开胸”做出了限定，这样就必须要去审查手术记录当中是否存在着“正中劈开胸骨”“建立体外循环”等这类典型的开放式心脏手术所具备的特征。

在王先生案中，手术记录清楚地写明：“取胸骨正中切口，接着接下来建立体外循环，探查时见到左室前壁有大面积室壁瘤……将其切除之后，行左室成形术。”这完全契合“开胸开心”的实质要件。

即便术后名称未直接标写“室壁瘤切除”，不过从操作过程来看，其本质与切除病变组织的行为是等同的。这里引申出一个重要法律观点：当医学实践发展，超越合同文本表达能力时，应以实质重于形式的原则来解释合同义务。这一点在2020）闽01民终2195号判决中，有充分体现——法院认定，保险公司不得以“未开腹”为由拒赔主动脉支架植入术，正是由于新技术改变了传统治疗路径。

（三）术语使用是否一致

保险公司常常抓住“病名表述差异”这一点来施展手段。比如说病历上写的是“左室重构”以及“心室成形术”，而不是“室壁瘤切除术”，于是就主张不符合理赔的条件。但从临床医学角度看，很多高难度心脏手术其实没有统一命名标准，医生常依据术式特点灵活命名。

这时不能只按字面意思机械理解，要结合手术目的、具体操作步骤以及被切除组织性质等多方面综合分析判断《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条明确指出，保险人对免责条款负有举证责任。

如果保险公司无法证明某一术语具有唯一、排他的法律含义，就不能单方面否定赔付资格。

（四）是否存在“替代性解释空间”

还有一个容易被忽视的问题：该疾病是否可归入其他重疾类别？例如某些重疾险条款中，包含“因严重心肌梗塞导致的，心脏功能永久性损害”或“需开胸进行的，心脏手术”等宽泛表述。若室壁瘤确系陈旧性心梗所引发，并且手术具有抢救之性质，这样就有可能通过类推解释，将其纳入保障范围。

我在担任某大型保险公司法律顾问期间，曾参与修订多款健康险产品条款，深知企业在制定合同之时，既追求精确的定义，又保留一定的解释弹性。作为消费者，我们也应学会反向运用这种“弹性”在合法的范围内，争取到最大的权益。

四、保险公司常见的拒赔理由及其法律反驳

在处理数十起类似案件的过程中，我发现保险公司拒赔主要集中在以下几个理由，下面逐一剖析其合法性与应对策略：

理由一：“合同未列明‘室壁瘤切除术’为保障病种”

反驳观点这是最常见也是最具误导性的说法。表面上看，似乎只有列入“重大疾病清单”的才能赔付。但实际上，根据《保险法》第十七条，只要合同条款中约定了某种疾病及其赔付条件，就构成有效承诺，无需再列入行业统一目录。换言之即使“室壁瘤切除术”未在28种核心重疾之中，只要你在投保之时看到且同意了该项责任，它便为有效的合同义务。不然保险公司就如同在耍“文字游戏”——使你误以为购买了保障，在关键时候却称“没此病种”。

理由二：“手术记录未使用‘切除字样不符合条款表述”

反驳观点：这是一种典型的，“抠字眼”式的拒赔。如前所述，医学术语本身具备多样性，医生在书写病历时，更着重于描述过程，而非去迎合保险条款。只要手术实质完成了，对室壁瘤的移除或者重建，就不应因为命名的不同，而否定其性质。

参考（2024)新3101民初8080号判决之精神，法院更倾向于运用“实质履行标准”去判别是否契合理赔条件。在该案里，即便药品的购买地点有所变动，不过鉴于投保人一直续保且已存有赔付经历，法院判定其拥有合理的信赖利益，保险公司不可单方面更改规则而损害消费者的预期。同理对于持续多年投保，多次理赔的客户，若保险公司突然，以“术语不符”这样的理由拒赔，这明显地违背了诚信原则。

理由三：“该手术属于康复性或预防性措施，非紧急救治”

反驳观点：这种说法试图将室壁瘤手术定性为“择期手术”，从而规避赔付。然而，根据《临床诊疗指南·心血管分册》，左室室壁瘤一旦确诊且直径大于5cm，或伴有心功能下降、恶性心律失常，即被视为高危状态，具备明确手术指征。

更重要的是，《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”若保险公司将本应属于重大疾病范畴的手术排除在外，实质上构成了对被保险人权利的不当限制，相关条款依法应属无效。

理由四：“投保时未如实告知既往心脏病史”

反驳观点：这是保险公司时常采用的“关键举措”。不过在司法实务当中，法院愈发重视“问询其准确内涵”与“告知的范围”的契合程度。《保险法司法解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容……保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”

举例来说，如果健康告知仅仅问“是否有心脏疾病”，而没有具体地列出“心肌梗塞”“室壁瘤”等子项投保人仅仅回答“无重大心脏病”，这样并不构成隐瞒。毕竟一般人很难预见到多年前的那一次较为轻微的心梗，在几年之后会演变成需要进行手术的室壁瘤。我在法院任职期间审理过多起类似案件，最终均判决保险公司败诉——因为它们未能证明“未告知事项”与“保险事故”之间存在直接因果关系。

结语

当我们谈论“室壁瘤切除术能不能赔”时表面上是在讨论一个医学术语与合同条款的匹配问题，深层反映的却是整个商业保险体系的信任危机。一边是患者经历生死考验，把全部积蓄投入手术之后，陷入无助等待；另一边保险公司拿着放大镜反复核对病历与合同条款，极力找拒绝赔付的借口。这种严重失衡的状况，不断削弱公众对保险制度的信任值得欣慰的是，这几年司法裁判的趋势，已明显地向保护消费者倾斜。

无论是对免责条款的提示说明义务进行严格的、细致的审查，还是对“实质重于形式”这一原则的广泛、深入的采纳，都体现出法院在努力平衡格式合同中那种力量失衡的状况。

作为一名毕业于985高校法学专业的执业律师，这个时候也是曾经坐在审判席上的员额法官，我始终坚信：法律不仅是冰冷的条文，更是守护公平的最后一道防线。在每一个看似微小的理赔纠纷背后，都是一个家庭的希望与尊严。保险的意义，从来不是在你健康时锦上添花，而是在你病痛时雪中送炭。

当我们签下那份保单，交付的不只是保费，更是一份对未来的信任。这份信任，不该被冰冷的条款轻易辜负。我是何帆律师，专注保险争议解决十余年，愿做您身边那位懂医学、通法律、知人心的守护者。