四川西充：数智赋能筑牢医保基金安全防线

　　新华社北京3月18日电 《经济参考报》3月18日刊发记者梁倩采写的文章《四川西充：数智赋能筑牢医保基金安全防线》。文章称，“现在生病住院检查结果能互认了，医保报销后，自己掏的钱比以前少多了。”四川省西充县居民王大爷拿着医疗结算单说。

　　这份看得见的实惠，背后是一场悄然展开的医保监管变革。近年来，西充县以大数据为支点，推动医保基金监管从传统的“事后追缴”向“事前预警、事中干预”转型，构建起“线上筛查+线下核查+制度完善”的全链条监管闭环，切实守护群众的“看病钱”“救命钱”。

　　西充县纪检监察干部采取“三不”方式，实地核查太平中心卫生院对集中供养人员入院资料审核把关不严的预警问题。

　　据了解，西充县医保基金管理突出问题专项整治工作专班在开展专项督查中发现，部分医疗机构存在重复检验、重复收费、“小病大治”等问题，由于部门间存在信息壁垒，违规问题往往难以实时发现，监管常陷于“事后追缴”的被动局面。

　　2025年9月，在西充县纪委监委的统筹推动下，西充县医保局牵头，联动卫健、公安、市监、民政等部门打破数据壁垒，建立医保大数据分析预警机制，将患者入出院指征、入院前置审核、诊疗项目、检验收费等12类关键指标纳入大数据筛查监测规则模型，每月聚焦定点高频次住院、集中供养人员住院、同入院同出院、基金异常增长等风险点位进行分析研判，通过大数据筛查、智能监管系统精准筛查疑似违规行为，并点对点向医疗机构发送预警函，督促其自查自纠，实现监管触角的“前移”。

　　西充县纪检监察干部详细了解医保一体机查询参保信息、药品数据、诊疗项目以及办理业务等功能的使用情况。

　　预警不是终点，而是监管的起点。西充县纪委监委相关负责人指出，监管不能只靠线上预警，线下核查必须跟上。为切实提升监督质效，西充县纪委监委推动建立跨部门协作机制，由医保局牵头，联合卫健、市监等部门组建专项检查组，根据大数据预警信息，采取“不定时间、不定地点、不预通知”的“三不”方式，对预警问题突出的定点医药机构进行实地核查。通过比对在院患者情况、抽查病历资料、核查药品耗材台账等方式逐项核实、对账销号，形成“线上预警-线下核查-闭环整改”的监管链条。

　　在强有力的监管态势下，西充县医疗机构诊疗行为不断规范，严格执行入出院指征，重复医学检查检验大幅减少，群众自费负担明显减轻。“推动系统治理，标本兼治是关键。”西充县纪委监委相关负责人表示，当地已推动相关部门完善内控监督检查、养老机构入住人员规范就医等45项制度。

　　下一步，西充县纪委监委将持续履行好监督专责，推动医保部门继续深化医保支付方式改革，全面推进紧密型县域医共体建设，逐步实现“一个总额+DIP付费”管理模式，同时持续优化大数据预警模型，细化监测指标、提升研判精度，让每一分“救命钱”都用在刀刃上，以有效监督提升群众看病就医获得感。（完）