国家医保局：2025年共追回医保基金342亿元，上涨24.4%！

3月16日，国家医保局发布《2025年医疗保障事业发展统计快报》。

1.基本医疗保险参保规模略有上升

数据显示，截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率巩固在95%。职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人。

2.医保基金盈余5863.73亿元

2025年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元，较2024年分别增长2.7%和0.8%，盈余5863.73亿元。

分险种看，职工医保基金收入24646.71亿元、支出19352.31亿元，同比增长4.1%和1.5%；居民医保基金收支与2024年基本持平，收支平衡态势稳定。

3.职工医保和居民医保费用差距略有缩小2025年享受门诊待遇72.15亿人次，同比增长25.51%，其中职工享受门诊待遇38.49亿人次，同比增长30.28%；居民享受门诊待遇33.66亿人次，同比增长20.47%。享受住院待遇2.78亿人次，同比减少3.40%，其中职工享受住院待遇0.85亿人次，同比增长3.77%；居民享受住院待遇1.93亿人次，同比减少6.27%。

次均住院费用8509.28元，增幅不及0.8%，其中职工11152.69元（降低16.42元），居民7338.49元（上涨43.49元）。

4.生育支持、长期护理制度等继续完善

2025年1月1日起，全国各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围，如取卵术、胚胎培养、取精术、人工授精等。30个省份将分娩镇痛项目纳入医保支付范围。2025年，全国累计323.97万人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及160.18万人。

2025年，长期护理保险参保人数达30854.44万人，享受待遇人数188.13万人。

5.医保基金监管趋严，追回资金上涨24.4%

2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，较2024年275亿元大涨24.4%。

其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。

截至2025年底，各地评定失信企业1236家，较2024年多出501家。其中，“特别严重（失信）”62家、“严重（失信）”91家、“失信”（含“中等”和“一般”）1083家。

6.医药系统改革新进展

截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，全国层面基本实现短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，按病种付费3.0版分组方案2026年将公布；

国家医保局2025年累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，绝大部分省份已完成30批落地任务；

2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》新增114种。

撰文 | 梅斯医学

编辑 | 阿拉斯加宝

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