浙江
作者：浙大一院总部麻醉科 吴祎洁
腋路臂丛神经阻滞学习的心路历程
在记忆中，臂丛神经阻滞是最早开始学习的神经阻滞项目，大概是在实习的时候就接触到了。在实习医院，我们学习的机会很多，感觉这项技术上手也快。那个时候还没有超声，我们都是跟着老师通过摸肌肉结构、摸动脉搏动等体表标志以及找异感阻滞神经。对于腋路臂丛印象最深的就是，朝着腋动脉搏动最强的地方进针，看到小针跟着动脉摆动时，就说明我们找到了理想的注药位点。每当这个时候我的心情就会特别兴奋，就好像找到新大陆一样。
后来超声渐渐普及，我们再也不用通过找异感来确定神经位置了，我感觉这样对于病人来说更安全。在超声下可以看到搏动的腋动脉，也不担心会扎到它，减少了出血的风险。那段时间，我感觉臂丛神经阻滞变得更简单了，看着打还有打不到的吗？有很长一段时间，我都认为腋路是臂丛阻滞中最简单的一路，只要在超声下看到动脉，然后在动脉周围打一圈药水就行了。但是随着年资的增长，我渐渐不满足于只是通过在血管周围打一圈药来完成阻滞。我时常会想，既然我们都使用了可视化工具，如果还是通过这种在动脉周围打药的方法来阻滞神经，那么和老底子摸动脉的方法有啥区别。超声的到来不就是为了让阻滞更精准吗？于是我开始查阅资料，尝试在超声图像上分辨神经。
在这张图片上【1】，展示了我们最熟悉的腋动脉和它周围的正中神经，桡神经和尺神经。其中我觉得桡神经最难找。找到桡神经的关键在于首先识别出大圆肌背阔肌联合腱，桡神经就在它的表面。光是这样还是很难直接看到桡神经，我们可以把探头从腋窝往外侧移动，可以追踪到一根神经往深处走，并靠向肱骨，在三角肌止点下外方转向肱骨外侧缘，而正中神经和尺神经在上臂中上段一直是伴随着肱动脉，由此可以鉴别出桡神经。
几乎每个学习过腋路臂丛的人都知道，光打肌间沟臂丛对于尺侧阻滞不够好，解决这个问题，我们可以加一路腋路臂丛，这样可以完美解决整个上肢的镇痛问题。但是为什么呢？有很长一段时间，我都以为是因为腋路可以阻滞尺神经，那么自然对尺侧阻滞完善。但当我仔细看书发现，尺神经并不支配前臂内侧。这个结果让我很吃惊，可是临床上我们都是通过腋路臂丛来完成肘关节以下的手术，那么不是尺神经发挥的作用，又是谁？带着这个问题，我再去查阅资料。
这张图几乎每个麻醉科都会在办公室挂一张，从这里我们可以清楚的看到前臂内侧并不是由尺神经支配的，而是前臂内侧皮神经。而这根神经在腋窝处正好与尺神经伴行，所以我们在打腋路臂丛的时候，很容易在阻滞尺神经时连同它一起阻滞掉，就好像无心插柳柳成荫。这才是打完腋路臂丛后，前臂内侧也能得到镇痛的真正原因。功劳是前臂内侧皮神经的，不是尺神经。
有的同志会说，那我从来不找神经，照样能做好上肢镇痛，何必搞得这么麻烦。我想的是，虽然结果是一样的，但是追求精准和了解原理是我们学习和实践医疗技术的重要意义所在。努力去分辨每一根神经、探究每一种现象背后的机制，就如同在医学的迷宫中探寻真相。这不仅能让我们在操作时更加心中有数，减少意外的发生，也能让我们对这项技术有更深入的认识，从而不断改进和提升自己的技能。当我们遇到复杂的情况或特殊的患者时，深入的知识储备能让我们有更多的应对策略，而不是仅仅依靠常规的经验。就像在黑暗中行走，对每一个细节的了解就如同点亮一盏盏明灯，照亮我们前行的道路。或许有些人会觉得这样的学习过程繁琐又耗时，但我相信，这种对知识的执着追求会让我们在未来的医疗工作中走得更远、更稳。而且，当我们能够清晰地向患者和同行解释每一个操作、每一个效果的原理时，也能提升我们职业的专业性和权威性。
参考文献
【1】Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg. 2001 May;92(5):1271-5. doi: 10.1097/00000539-200105000-00037. PMID: 11323361.
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