【关注】提质增效，赋能发展——2025年度结算清算跑出厦门医保加速度

“今年的医保清算资金比往年提前两个多月到账！”某三级医院总会计师在会上激动地宣布了这一消息。一位科主任感慨道“DIP改革和清算提质增效为我们临床价值医疗改革注入强心剂”。厦门是国家医保基金清算提质增效试点城市，聚焦数据提质、流程优化、清算增效，破除难点、精准发力，2026年2月底完成2025年度清算工作，较上年度提前超60天，涉及1389家定点药店和466家定点医疗机构，全年拨付医保资金110余亿元，在全国医保基金清算提质增效中跑出“厦门速度”。

推动信息协同共享

夯实底层数据基础

数据质量是清算提速和精细化支付的关键点。厦门医保通过业务部门间信息高效联动，夯实底层数据基础，以数智化充分赋能清算工作。一是推进数据全流程应用。实现“审核-考核-结算”业务联动，确保全流程数据一致、结果协同，形成了清算工作合力。二是构建数据贯通清算模式。结合本地结算清算实际，完善功能设置，理顺数据流转、计算校验、精准核算，确保从日拨付到年清算全周期无缝衔接。三是实现业财银一体化拨付。打通医保、医药、医疗机构等业务关联的闭环管理链条，推动医保业务系统和基金财务系统数据一体化衔接，以业财银数据无缝衔接，确保结算清算及时、准确、安全。

多环节高效串联

把握日常关键节点

锚定“提质、提速、提效”目标精准发力，针对清算关键环节建立标准化经办流程，化繁为简，逐步缩短“日、月、季”清算周期，在日常工作中分步推进清算任务，减轻年度清算压力。医疗机构对费用和结算清单“日对日申”，医保经办机构“日审日拨”，以最小周期巩固清算数据基础；按月度形成病种入组及点值、支付系数等要素，结合直接结算进行拨付；并将年度考核拆分为月度，推动线上、线下相结合考评模式；按季度推进病种审核及特例单议，结果纳入季度清算进行分值校准；同时，定期向医疗机构公开过程数据、考核清算结果，稳定机构预期，促进三医共享共治，减轻清算压力。年底开展清算、落实“结余留用、超支分担”，实现清算大提速大增效。

多板块并联推进

聚力压缩清算链条

压实清算各环节主体责任，通过部门协同和板块并联实现清算大提速。一是多部门协同推进。制定清算实施方案，明确责任分工，倒排工期“挂图作战”，审核、考核、结算等多业务部门协同攻坚克难，确保清算工作有序稳步推进。二是多场景同步推进。将区域清算细化为板块清算，将全市清算分为住院、二三级门诊、一级及未定级门诊、养老机构、村卫生所、家庭病床、零售药店等8大板块，分别实行按DIP、项目分值结合病种分值、医师服务能力分值按床日、按人头等模式并行开展清算，实现清算效率大提升。通过医保基金支付“快给钱”，为推进医药机构高质量发展“快赋能”，形成“三医”协同发展治理新格局。

信息来源：国家医保局

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