看清“偏心”的三尖瓣，为什么需要TEE这把“内窥镜”？

继续三尖瓣不间断打卡~

评估三尖瓣反流（TR），经胸超声心动图（TTE）是诊断基石，它能准确判断反流严重程度、测量瓣环大小和评估右心结构功能。

然而，当涉及经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER）时，情况就变得复杂了。TTE的“外场视角”可能不够用，我们需要一个能“深入敌后”的侦察兵——经食管超声心动图（TEE）。

原因很简单：三尖瓣的位置太“偏心”了。 它位于心脏的右前下方，且瓣叶菲薄，使得经胸成像时常受声窗和距离限制。TEE探头从食管内靠近心脏后方，提供了更清晰、更直接的视野，尤其适合在术中实时引导这个精细的瓣膜修复手术。

今天刚好整理这章,如何利用TEE这双“火眼金睛”，为T-TEER筛选出最合适的候选人。

一、T-TEER候选者“画像”：谁才是理想的修复对象？

并非所有严重的三尖瓣反流都适合T-TEER。一次成功的筛查TEE，旨在为患者绘制一张详细的“解剖画像”，这张画像上的每一个特征，都指向“理想”、“挑战”或“相对禁忌”。

下表总结了关键的评估标准，我们可以形象地理解为“候选人资格画像”：

这张“画像”的核心，在于精确评估瓣叶形态、对合间隙大小、反流起源位置。研究表明，瓣叶形态越复杂（如超过3个瓣叶），T-TEER成功率可能越低。

二、探秘“多变”的瓣膜：三尖瓣究竟长什么样？

你以为三尖瓣永远只有三个瓣叶？现实比教科书复杂得多。

一项针对4大心脏中心的研究发现，仅有约54%的患者拥有经典的三叶式三尖瓣。约39%的患者拥有4个或更多瓣叶。 后续研究也证实，当存在4个或以上瓣叶时，T-TEER术后残留反流可能更多。

为了标准化描述，学界基于经胃或三维多平面重建视图，提出了新的命名法：

• Ⅰ型 ：标准3叶瓣。

• Ⅱ型 ：2叶瓣。

• Ⅲ型 ：4叶瓣（又分为A-2个前叶，B-2个后叶，C-2个隔叶）。

• Ⅳ型 ：5叶瓣（2个前叶，2个后叶）。

前乳头肌是区分前叶与后叶的“地标”。靠近前隔联合的瓣叶标记为A1，较远的标记为A2。理解这种多变的形态学，是制定个性化手术策略的第一步。

三、精准成像“路线图”：如何用TEE看清每一个角落？

TEE评估三尖瓣，就像在迷宫中寻找最佳路径，需要多个视角和深度的组合。我们遵循一套“PIMES”评估流程：准备、成像、形态、病因、严重程度。

准备是关键：

• 血流动力学 ：患者的容量状态显著影响反流程度和对合间隙。术前右心导管检查有助于优化容量，力求在接近正常血容量下进行TEE评估。

• 全面评估 ：仔细复习病历，尤其注意患者是否合并肝肾功能不全、房颤抗凝或食管静脉曲张，这些都会增加TEE操作风险。

• 多模态融合 ：术前复习TTE以明确病因，并可考虑利用心脏CT数据生成模拟TEE影像，预先判断成像质量，决定是否需要术中辅助（如3D心腔内超声）。

食管中段0° ：初步尝试直接观察三尖瓣，但常被左心结构遮挡。

可在此深度将多平面角度调至 60-90° ，获得右室流入道视图，此时主动脉瓣是前隔联合的标志。

可采用双平面成像扫查整个瓣膜,从前隔位评估瓣膜。使用2D和彩色多普勒成像，判断反流位置。

食管深部0°：此位置常可避开左心结构，更接近三尖瓣环，是观察三尖瓣的理想深度。看到冠状窦是进入此深度的标志。

经胃视图（20-60°）：至关重要。用于评估瓣叶形态、测量对合间隙，并通过彩色多普勒定位反流束起源（前隔、中央或后隔）。此视图能最直观地呈现钳夹的“靶点”。

三维多平面重建：这是T-TEER筛查的“神器”。它能同时在三个正交平面上展示瓣膜：右室流入道视图、钳夹视图和瓣膜的正面观，并可加载彩色多普勒测量三维反流束紧缩面积，用于术中实时评估反流改善。

四、给反流“定级”：从定性到定量的多维评估

TR严重程度的分级已从传统的轻度、中度、重度，细化为五级：轻度、中度、重度、大量、巨量。这有助于更精确地评估T-TEER术后的改善。

评估需结合定性、半定量和定量指标，单一指标并不可靠：

定性：观察反流束面积、形态（重度时常为致密三角形），右房大小、下腔静脉宽度等。
半定量：
反流束紧缩宽度：≥0.7 cm 提示重度TR。可用于进一步分层：重度（7-13mm）、大量（14-20mm）、巨量（≥21mm）。
三维反流束紧缩面积：>75 mm² 提示重度TR。同样可分层：重度（75-94 mm²）、大量（95-114 mm²）、巨量（≥115 mm²）。
肝静脉血流：收缩期反向流是重度TR的一个敏感征象。
定量：
有效反流口面积：通过PISA法计算，重度为0.40-0.59 cm²，大量为0.60-0.79 cm²，巨量为≥0.80 cm²。
反流量：≥45 mL/每搏 与重度TR相关。

五、核心技巧“锦囊”

在0°下找到最佳的食管成像深度，然后在该深度将多平面角度增至60-90°以获得右室流入道视图。

在食管中段/深部右室流入道视图中，使用双平面成像从前到后评估瓣膜，记录各位置的反流和瓣叶特征。

经胃成像是评估瓣叶形态、对合间隙及定位反流束的关键。

三维多平面重建能让术者同时观察右室流入道、钳夹和正面视图，是制定手术方案的得力工具。

六、总结

TEE是筛选T-TEER候选者的核心工具。面对位置深在、形态多变的三尖瓣，我们需要综合运用不同深度、角度、二维/三维及多平面重建技术，对其进行全方位“侦查”。一次成功的筛查TEE，其终极目标是：精确锁定TR的病因，并全面评估瓣叶数量、对合间隙、反流位置、瓣叶牵拉程度及肺循环血流动力学，从而预测手术成功的概率，为患者选择最合适的治疗道路。