胸主动脉腔内隔绝术的麻醉管理，这些关键点绝不能漏！

主动脉是人体内径最大、血流量最高的动脉血管。由于相关手术均在主动脉腔内完成操作，因此在讨论手术概念前，有必要首先回顾其解剖结构。

主动脉起自心脏，依次分为主动脉根部、升主动脉和主动脉弓。主动脉弓发出三大分支，分别为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。随后血管延续为降胸主动脉，穿过膈肌后移行为腹主动脉，在腹腔内依次发出腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉和肠系膜下动脉等重要分支，最终在腰椎水平分叉为双侧髂动脉。上述解剖结构是实施“主动脉腔内隔绝术（EVAR/TEVAR）”的解剖学基础。

B型主动脉夹层和胸腹主动脉瘤均为胸主动脉墙内隔绝手术的适应症。依据病变累及的不同部位，主动脉疾病有各种不同的分型，如主动脉夹层的DeBakey分型和Stanford分型（本页）以及胸腹主动脉瘤的Crawford分型（下页）。

主动脉腔内隔绝术的基本原理，是通过植入覆膜支架将血流重新引导至支架腔内，从而实现对病变血管壁的有效隔绝。支架的近端与远端需与正常主动脉壁充分贴合，形成稳定的锚定区。

在胸主动脉腔内修复术中，锚定区长度通常要求不少于 2 cm。

除前述主动脉解剖结构的标准解剖学描述术语外，目前还有一套与手术操作关系更紧密的主动脉解剖分型体系，用于主动脉介入治疗——尤其是血管内支架移植术的方案制定、术中引导及术后报告。该分型体系将胸主动脉与腹主动脉划分为11个锚定区。其中4区和5区的分界点为T6 肋 / T8 椎体水平，在此水平，主动脉走行由相对垂直转为向左偏移，受到较大血流冲击。同时该分区对于判断术后脊髓缺血有参考意义（Adamkiewicz动脉多起源于该平面以下，是脊髓前动脉的重要供血来源）。

手术入路通常选择双侧股动脉，必要时可联合左上肢动脉通路。当存在血管细小、严重钙化等情况时，可能无法满足支架输送系统的直径要求。

支架直径一般选择较目标血管直径超径 10%–20%；对于夹层患者，超径比例不宜超过10%，过度超径可能引发严重甚至灾难性并发症。

当病变累及重要分支血管时，可采用开窗支架、分支支架（烟囱技术或潜望镜技术）或去分支手术，以维持脏器有效灌注。

腔内隔绝手术特有并发症为内漏（endoleak），根据机制可分为五型：

I 型：近端或远端锚定不良

II 型：侧支血管逆行灌注

III 型：支架连接处漏

IV 型：支架材料渗漏

V 型：原因不明

其中 I 型和 III 型内漏通常需立即处理；其他类型内漏可在严密随访下观察，其中IV 型通常为自限性，若持续存在或进展，再考虑二次干预。

术前应进行系统的内科优化管理。高血压患者需严格控制血压，首选β受体阻滞剂，可联合 ARB 类药物，在耐受情况下将收缩压控制在 120 mmHg 以下。动脉粥样硬化患者推荐使用中高强度他汀；吸烟者应明确要求戒烟。

合并穿透性溃疡或主动脉夹层者，可在评估出血风险后加用小剂量阿司匹林。

术前需完善心电图及经胸心脏超声检查，以评估围术期心脏风险。同时应警惕造影剂相关急性肾损伤，合理安排检查间隔并加强围术期水化管理。

如果支架覆盖多支脊髓供血血管，存在脊髓损伤风险，易出现脊髓前动脉综合征（皮质脊髓束、皮质核束缺血，损伤水平以下运动瘫痪）。

从麻醉管理角度，未累及重要分支的非复杂手术可在局部麻醉或椎管内麻醉下完成；而对于复杂病变、需开窗或分支支架、或血管入路困难的病例，通常需采用全身麻醉。

围术期管理的核心目标是维持血压稳定，建议将收缩压和平均动脉压控制在患者基础血压的 ±20% 范围内，避免血压过高导致主动脉破裂，或过低引起脊髓、心脑缺血。

术中应建立有创动脉血压监测，推荐选择右上肢；同时保留可靠的大口径静脉通路。

“经食管心脏超声（TEE）”可辅助评估支架位置及内漏情况，但应注意胸主动脉病变累及食管情况。

复杂的长时间手术做好体温监测与保护。按需建立中心静脉置通路。

脊髓缺血是该类手术的重要并发症风险，尤其在长段主动脉覆盖时以及再次手术时更为突出。围术期应维持平均动脉压≥90mmHg，血红蛋白目标可适当提高至约 10g/dL。

脑脊液引流不作为常规预防措施，仅在出现神经功能缺损时再予以考虑。必要时可联合应用 SSEP 或 MEP 监测。

支架释放阶段可实施短暂控制性降压，常用药物包括硝普钠、艾司洛尔或尼卡地平，以减少血流冲击、提高支架定位准确性。

围术期注意容量管理。术前常规给予肝素，维持 ACT ＞200 秒。

术后并非所有患者均需常规进入 ICU，但应持续监测血压及神经系统功能。脊髓缺血可能呈延迟发生，需保持高度警惕。

总体而言，该类手术具有微创、并发症发生率低、住院时间短的优势；应注意全程和手术医生保持良好沟通，维持血压平稳，对高危患者做好脊髓保护。

出处：麻醉大讲堂