福州站｜聚焦CKM综合征诊疗：打破科室壁垒，开启整合管理新时代

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内分泌科、心内科、肾内科如何打破壁垒？福州论坛上专家直面“糖心肾共管”的落地难题，从风险评估到长期随访，探索跨学科协作的解决方案。

在慢性疾病管理日益强调多学科整合与全生命周期健康的当下，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的提出为临床实践开辟了全新视角。2025年12月28日，“糖心肾共管、心肾同治——CKM综合管理论坛”在福州隆重举行，特邀福建医科大学附属协和医院刘礼斌教授担任大会主席。本次会议汇聚心血管、肾脏及内分泌等多学科权威专家，围绕CKM综合征前沿进展、糖心肾多学科协作治疗、2型糖尿病（T2DM）治疗新格局及高钾血症管理等多个议题展开交流和讨论，为推动慢性疾病从单病种治疗向多系统整合模式转型提供参考。

图：大会主席刘礼斌教授致辞

CKM综合征：心肾代谢疾病管理的新范式

首先，福州大学附属省立医院陈威教授分享了CKM综合征的前沿进展和管理要点。陈威教授表示，长久以来，T2DM、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）这三种疾病在临床实践中常被分科管理，但越来越多的证据表明，它们并非孤立存在，而是相互关联，且疾病叠加越多风险越高[1，2]。2023年美国心脏协会（AHA）发布主席建议，正式提出CKM综合征这一全新概念，旨在推动从单一疾病管理转向以患者为中心的多系统整合诊疗模式[1]。CKM综合征被定义为一种全身性疾病，其核心特征是代谢风险因素（如肥胖、糖尿病）、CKD与CVD（包括心衰、冠心病等）之间存在着复杂的病理生理相互作用；依据疾病风险和病理进展，可将CKM综合征划分为5个阶段。

图：陈威教授发言

陈威教授指出，CKM综合征的管理强调早期筛查、风险评估和基于分期的个体化干预，以促进全生命周期的心肾代谢健康。其中，生活方式干预是管理核心，在此基础上，积极管控各项危险因素。在药物治疗上，建议优先选择兼具心、肾、代谢多重保护的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），其已被多项国内外指南推荐为慢性心衰、CKD与T2DM治疗的一线药物[3-5]。

图：CKM综合征各期管理要点[1]

指南引领，看糖尿病合并高血压管理新格局

南昌大学第一附属医院刘建英教授详细解读了《糖尿病合并高血压患者管理指南》要点[6]。刘建英教授介绍，在糖尿病患者中，高血压的患病率高达66.3%[6]，二者并存绝非简单的“1+1”，而是会导致心血管死亡风险成倍增加[7]，并带来沉重的医疗负担。近年来，糖尿病的治疗理念发生了显著变化，从最初的“强化降糖”逐渐转向“以心肾结局为中心”，这一变迁反映了循证医学证据的不断积累和临床认知的深化。

图：刘建英教授发言

新指南强调，糖尿病合并高血压患者应接受糖心肾综合管理，保护靶器官，延缓心肾并发症的发生和发展。在早期筛查与风险评估上，建议对所有T2DM患者常规筛查血压，并评估其动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及CKD风险；在降糖治疗上，推荐具有心肾获益的药物，如SGLT2i和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）。其中，对于有ASCVD或高危因素的T2DM患者，可首选SGLT2i治疗，除非有禁忌证。而在选择降压药物时，需综合考虑药物的疗效、对靶器官的保护作用以及安全性等因素。最后，刘建英教授指出，糖尿病合并高血压管理需要内分泌科、心内科、肾内科等多学科协作，对患者进行长期、规律随访，监测血糖、血压、心肾功能指标及药物不良反应，动态调整治疗方案。

图：《糖尿病合并高血压患者管理指南》中对SGLT2i的相关推荐[6]

SGLT2i联合RASi：CKD治疗进入心肾双护新时代

在全球慢性非传染性疾病（NCDs）负担日益沉重的背景下，CKD的防控已成为国际公共卫生领域的核心议题。2025年，世界卫生组织（WHO）通过历史性决议，正式将肾脏疾病列为继癌症、心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病及心理健康之后的第六大优先防控NCD，呼吁各国将其纳入国家卫生战略。南昌大学第二附属医院徐承云教授结合指南更新，分享了CKD治疗的前沿进展。

图：徐承云教授发言

徐承云教授表示，2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD管理指南在推荐上发生了根本性变化，正式确立了以 “改善心肾硬终点”为核心的综合治疗目标[4]。在这一理念指导下，尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）被明确为评估预后的关键指标。尤其是UACR≥30 mg/g被视作血管及心肾靶器官损害的早期标志。在治疗上，既往肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）是治疗CKD的基石药物。然而，即使接受足量RASi治疗，约20-40%的患者仍面临肾病与心血管事件进展[8，9]，且高钾血症等副作用增加了停药风险，影响长期治疗收益。SGLT2i可通过改善肾小球内高压、调节能量代谢及抗炎抗纤维化等多重机制，发挥肾脏保护作用。在RASi基础上联合SGLT2抑制剂，可产生协同效应，延缓CKD进展并改善心肾结局[10，11]。基于坚实的循证证据，KDIGO指南将SGLT2i和RASi并列，作为CKD患者的一线治疗药物[4]。

图：2024年KDIGO CKD指南将SGLT2i纳入一线治疗[4]

T2DM治疗“快准简”：“Treat to Success”策略的临床实践

福建医科大学附属第二医院黄惠斌教授结合指南更新，分享了T2DM患者血糖管理的新策略。黄惠斌教授表示，T2DM的疾病负担日益加重，心肾风险贯穿糖尿病管理的始终。面对这一局面，糖尿病治疗理念正经历一场深刻的范式转变：从“以降糖为中心”转向“以心肾结局为中心”。为了将这一治疗理念落地于临床实践，“Treat to Success”策略应运而生，该策略强调通过早期、联合、简化、高效的治疗，从而最大程度地减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素[12]。

图：黄惠斌教授发言

黄惠斌教授进一步指出，“Treat to Success”不仅仅是一个口号，它是一套完整的、以改善T2DM患者长期生活质量与生存率为最终目标的系统性管理策略。首先，要求临床医生在诊疗之初进行全面的风险评估，对于存在心肾风险的患者，优先选择SGLT2i、GLP-1RA等具有心肾保护证据的药物；其次，倡导早期积极治疗，对于初始糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%的患者，可直接起始联合治疗，如二甲双胍+SGLT2i/GLP-1RA，以快速实现血糖控制[13]；最后，治疗的复杂性是影响患者长期依从性的关键障碍，“Treat to Success”策略积极倡导使用固定剂量复方制剂（FDC），以简化方案并提高患者依从性。

图：2023年9月发表的《SGLT2i联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》首次阐述了“Treat to Success”的治疗理念[12]

规范血钾管理，改善CKD患者预后

血钾水平的稳定对于维持人体正常生理功能至关重要。然而，在慢性心衰、CKD等慢性疾病患者，高钾血症的发生率显著增加，严重威胁患者健康。福建中医药大学附属第二人民医院吴强教授基于中外最新指南，阐述了高钾管理要点。首先，管理关口前移。基于大量循证医学证据，国内外指南对于高钾血症的诊断标准已形成共识性前移。血清钾>5.0 mmol/L即可诊断高钾血症[14，15]，这意味着干预时机大幅提前。其次，强化监测频率。对于CKD患者，特别是合并心衰、糖尿病或使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）等人群，建议增加血钾检测频率，必要时做到一月一测[15]。最后，在治疗上，慢性高钾血症的治疗注重长期管理，预防复发。传统的降钾方案，如低钾饮食等长期应用存在局限性。新型钾离子结合剂可通过结合肠道内的钾离子并促进其排出，实现快速降钾和长期维持血钾稳定，且总体耐受性良好[16]。

图：吴强教授发言

图：中国共识推荐CKD患者血钾的检测频率[15]

在讨论环节，福建中医药大学附属人民医院吴竞教授、福建医科大学孟超肝胆医院王琰教授、福建医科大学附属第一医院罗莉教授及福州市第二总医院吴家斌教授等围绕“如何加强糖心肾多学科共管”等问题展开讨论与交流。专家们指出，加强糖心肾综合管理，需做好以下几点：第一，强调早期干预。 对于肥胖、高血脂、高血压、糖尿病等患者，必须进行早期管理。临床上部分患者对早期用药存在顾虑，希望通过生活方式调整替代药物治疗，这往往延误病情。第二，重视早期诊断，尤其是肾脏疾病。 部分非肾科医生对早期肾脏损害（如微量蛋白尿、eGFR轻度下降、肌酐轻微升高）的重视程度不足，常导致患者错失最佳干预时机。因此，应强调每年进行1-2次尿白蛋白/肌酐比值及肾功能检测。第三，早期使用具有心肾保护的药物，如SGLT2i、GLP-1RA等。第四，落实共管模式。一方面，糖心肾疾病，尤其是症状不明显的早期肾脏病变，多在社区被发现。因此，必须加强对社区医生的培训与宣教，提升其对这类疾病的认识与管理能力，实现上下联动。另一方面，各专科存在一定的管理盲区。例如，内分泌科医生可能更关注降糖，对肾功能不全患者的药物调整不够关注；心内科医生在使用造影剂前，与肾科的沟通也可能不够充分。因此，加强内分泌科、心血管科、肾内科之间的常态化协作，实现“多管齐下”的综合管理，是解决临床实际问题的关键。

专家们强调，指南已非常明确地指出，糖心肾的管理应以“结局为中心”。这使得临床决策从过去的“先把血糖降下来再说”，转变为“在控糖的同时，将心肾事件的风险降下去”。因此，当前的治疗策略是将心肾保护作为核心，最终实现患者的长期治疗获益。

总结

从CKM综合征的整合管理到糖尿病治疗理念的革新，从CKD心肾双护策略的落地到高钾血症的精准防控，本次论坛通过多学科专家的深度对话与经验共享，为“糖心肾”共管提供了可供参考的实践指导。未来，随着循证证据的持续积累与跨学科协作的深化，以患者为中心的慢性疾病综合管理模式必将为更多患者带来生存质量与预后的双重改善。

参考文献：

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[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178. [4]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.
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Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int, 2024, 105(4s):S117–s314.
[5]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力
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[13]2023国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南第二版 https://mp.weixin.qq.com/s/37UzevGe8SetiiLeEhZjFA.
[14]中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会. 钾离子结合剂在慢性肾脏病患者高钾症
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[15]中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识. 中华肾脏病杂志，2020，36(10):781-792.
[16]Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA. 2014 Dec 3;312(21):2223-33.

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