朝阳发生一起，2人死亡！调查报告公布——

各位亲：

朝阳区人民政府官网发布了一个事故调查报告：2025年11月27日11时许，北京市朝阳区崔各庄地区某小区东南侧污水检查井内发生一起淹溺事故，造成2人死亡。具体情况一起来看看。

朝阳崔各庄北京市隆城市政工程有限公司“11·27”一般淹溺事故调查报告

2025年11月27日11时许，朝阳区崔各庄地区首开金茂望京樾小区东南侧污水检查井内发生一起淹溺事故，造成2人死亡。

经调查认定，朝阳崔各庄北京市隆城市政工程有限公司“11·27”一般淹溺事故是一起因施工人员违规进入有限空间作业、盲目施救，各事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。

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经查，事发小区污水通过小市政工程，经西侧、南侧由北京永辉鸿景房地产开发有限公司建造的支线排污管道汇入东侧、北侧的市政排水主管网。小市政工程建成验收时，市政排水主管网尚未完工，北京永辉鸿景房地产开发有限公司要求志茂公司将排污管道使用砖块进行封堵。2025年8月17日，志茂公司鲁某、隆城公司周某和金茂物业分公司崔某振共同签署《移交单》，将事发小区的小市政工程移交给金茂物业分公司管理。

图1 事发小区及周边市政工程路由情况

经查，自2025年6月30日事发小区交付后，化粪池由志茂公司委托隆城公司进行清掏，最后一次清掏时间为10月14日。

图2 事发1号检查井位置及化粪池污水排放流向

（六）事发作业情况

2025年11月26日10时许，因事发小区业主投诉室内存在异味问题，朝阳区生态环境局、崔各庄乡政府环境办组织相关单位在事发小区召开排查工作会。会后，志茂公司鲁某电话联系隆城公司张某勇，要求其于27日指派工人拆除1、2、3号检查井内排污管封堵，将小区内污水排入市政管网。随后鲁某、张某勇分别将作业情况告知了金茂物业分公司崔某振。

26日19时许，隆城公司张某海接到张某勇的拆除封堵作业通知，随后联系了程某设、张某军2人参与第二天作业，联系刘某负责驾驶车辆。在3名作业人员中，张某海负责现场管理、程某设负责下井拆除管堵，张某军负责提运垃圾。经查，3人持有金茂物业分公司发放的事发小区施工出入证，但均无有限空间作业操作证。

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二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

27日10时许，隆城公司刘某开车将张某海、程某设、张某军送达事发小区，3人按照工作安排准备依次拆除3号、2号、1号检查井内的排污管道堵。

10时54分51秒，张某海、程某设、张某军到达1号、2号检查井，准备下井作业。

55分20秒，张某军先后打开2号、1号检查井井盖进行自然通风。

11时02分20秒，程某设身穿防水裤，手持铁锤进入2号检查井拆除井内排污管道封堵。

06分05秒，程某设完成拆除工作后，返回地面。

06分30秒，程某设身穿防水裤，手持铁锤进入1号检查井拆除井内排污管道封堵。

10分23秒，因井内有污水涌出声音，张某海将身体贴地，头部探入1号检查井内查看情况，随后脱去外套进入1号检查井。

11分15秒，张某军向1号检查井内放下绳索，后又将绳索拉出。

（二）应急救援情况

11时12分03秒，张某军电话联系刘某，随后离开事发现场。

20分39秒，张某军、刘某携带鼓风机、三级配电箱返回后再次离开。

33分01秒，张某军、刘某再次返回，启动鼓风机对1号检查井内采取强制通风措施，并向张某勇汇报了事故情况。随后志茂公司、金茂物业分公司相关人员抵达现场并拨打了“120”急救电话。

54分43秒，张某军进入1号检查井内，与地面人员配合使用绳索先后将程某设、张某海救出。

12时16分28秒，“120”急救人员抵达现场，对张某海、程某设二人采取了急救措施。

55分许，“120”急救人员宣布程某设、张某海死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于首开金茂望京樾小区1号检查井内，该井口直径约0.7m，深约5.4m；井室底部为筒形，高约2.4m，井底直径约1.5m，井室容积约4.24m3；北侧井壁上设有一与化粪池相连的排污管，管道直径300mm，距井底约2m；井底设有与2号井相连的排污管，管道直径300mm。

图3 1号检查井与化粪池连接位置剖面图

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成2人死亡。程某设，男，59岁，河南人，隆城公司施工人员。经北京市朝阳区公安司法鉴定中心鉴定：程某设符合溺死（鉴定书编号：CY2025BL0305）；张某海，男，57岁，河南人，隆城公司施工现场管理人员。经北京市朝阳区公安司法鉴定中心鉴定：张某海符合溺死（鉴定书编号：CY2025BL0306）。

事故直接经济损失约480万元，其中含赔付死者家属245万元。

三、事故应急处置及评估情况

隆城公司现场作业人员应急处置不符合该公司编制的《北京望京樾项目雨污水工程施工应急预案》规定及要求，应急处置措施、流程不当。

志茂公司、金茂物业分公司接事故报告后，第一时间赶到现场，拨打了“120”急救电话，并对现场进行封锁保护，同时向区政府相关单位报告了事故情况。区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。

四、事故原因分析

综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：隆城公司程某设违规进入有限空间进行拆除作业，大量污水涌出后将其淹溺，张某海盲目下井施救，导致事故后果扩大，造成二人死亡。

（一）其他可能因素排除

公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。

（二）直接原因分析

程某设违规进入有限空间进行拆除作业，大量污水涌出后将其淹溺，张某海未采取任何安全防护措施盲目下井施救是导致本次事故发生的直接原因。

（三）间接原因分析

1.违规组织施工。 。

2.施工现场安全管理不力。

3.安全教育培训不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议：

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

1.程某设，男，群众，河南人，隆城公司事发作业人员。在未经有限空间作业审批、现场无具备有限空间作业操作证人员监护情况下，违规进入事发检查井内拆除管道封堵，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，免予责任追究。

2.张某海，男，群众，河南人，隆城公司事发作业现场管理人员。在未确认事发1号检查井内安全环境的情况下盲目下井施救，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡， 免于责任追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员

崔某振，男，群众，金茂物业分公司工程部负责人，负责事发小区各类工程管理工作。未对事发有限空间作业进行审批，未审核作业人员的有限空间作业资格，未对作业现场开展安全检查，未制止和纠正隆城公司作业人员违章作业及盲目施救行为，对事故发生负有直接责任，建议公安机关立案侦查。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.方某，女，群众，隆城公司总经理，负责公司全面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，安全生产管理职责履行不到位，未及时消除程某设违规开展有限空间作业、张某海盲目下井施救的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予方某处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.周某，男，群众，隆城公司项目经理，负责事发小区小市政工程某设管理工作。对事发项目安全检查不到位，未及时制止和纠正程某设违规开展有限空间作业，张某海盲目下井施救的违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予周某处上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

3.田某，男，群众，志茂公司董事长，负责公司全面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，安全生产管理职责履行不到位，未及时消除程某设违规开展有限空间作业、张某海盲目下井施救的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予田某处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4.杨某，男，中共党员，志茂公司项目经理，负责事发小区建设项目管理工作。对事发项目安全检查不到位，未制止和纠正程某设违规开展有限空间作业，张某海盲目下井施救的违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予杨某处上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

5.李某龙，男，群众，金茂物业公司总经理，负责公司全面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，安全生产管理职责履行不到位，未及时消除程某设违规开展有限空间作业、张某海盲目下井施救的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予李某龙处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

6.张某华，男，中共预备党员，金茂物业分公司项目负责人，负责事发小区物业管理工作。对事发小区的安全检查不到位，未及时制止和纠正程某设违规开展有限空间作业，张某海盲目下井施救的违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予张某华处上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

7.隆城公司。安全管理缺失，未对事发作业人员进行安全生产教育和培训，未组织事发作业人员参与应急演练，未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未指派具备相应资格的人员进行有限空间作业监护。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第三十条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予隆城公司罚款的行政处罚。

8.志茂公司。对事发项目安全管理缺失，未对隆城公司安全生产工作进行统一协调和管理；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除隆城公司违规开展有限空间作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予志茂公司罚款的行政处罚。

9.金茂物业公司。安全管理严重缺失，对事发小区内的作业项目失管失控，未与作业单位隆城公司签订安全生产管理协议；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除隆城公司违规开展有限空间作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予金茂物业公司罚款的行政处罚。

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