妈妈肺癌治疗9年半，脑膜转5年，这是我们的7点感悟（上）

作者：ymh999

编辑：pear

2022年，妈妈结束了她和肺癌九年半的斗争。此后经年，再回首总觉得遥远，却也是一生的潮湿。因身边的亲戚，加上之前的病友他们还在抗癌战场，所以偶尔会有感而发。受论坛编辑邀约，将我的一些思考和感触仅做分享，与各位战友共勉。关于我家的治疗过程在此不再赘述，各位可以点击文章左下角【阅读原文】查看之前的帖子。

本篇关于脑膜转治疗的经验写于妈妈抗癌8年半（2021年），如今5年过去了，脑膜转依然是肺癌战友们极为凶险的一种转移，本篇所记录及分享的治疗经验仅供参考，也参考了《肺癌脑膜转移中国专家共识》（点击查看）内容做了些许补充。医学发展日新月异，如今论坛内也有许多专家直播分享脑膜转治疗知识，关于治疗的更多科学知识内容应多多学习专家的直播内容。

本文希望给同处于深邃黑洞中摸索前行的同伴以视角和前瞻，哪怕是安抚一下迷茫情绪，也不枉费所见疾苦。发心于分享感受，愿这束微光，带着生命意义，散发些许余热。

因篇幅较长，本文将分为上下两部分来分享，上篇将主要写：

• 鞘注的时机
• 鞘注及腰椎穿刺后可能出现的副作用及应对方法
• 腰穿脑脊液检查结果的意义

下篇将主要分享：

• 神经系统损伤的原因
• 脑膜转靶向治疗耐药后如何寻找出路
• 脑膜转治疗整体回顾

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选择鞘注的时机

1、当脑膜转移进展比较迅速棘手时，且脑脊液基因或全身基因突变复杂，基因全阴等；

2、在靶向控制不力，盲试没有把握的情况下；

3、已损害神经，听力、视力、压迫下肢，导致腿软无力、嗜睡或瘫痪的情况下；

4、靶向药控制虽然有效，但是长期使用副作用大，不断消耗体重，削弱体质时，不应该再执迷靶向，应该及时扭转思路，采用鞘注进行局部治疗，保存体质。给靶向治疗放假，给身体喘息机会；

5、既有脑膜转移又有脑实质转移，鞘内化疗先稳局面。

以上情况下，及时启用鞘内化疗，要比靶向药更直接，如果想快速逆转，联合贝伐收益更大，或许能获得一举歼灭病灶的意外之喜。鞘内化疗也不能一直做，一般4~6周期后，病情会获得一段时间的改善，可以再接续靶向治疗，如有反复，鞘内和靶向穿插进行，以期达到一个平衡、持久的目的。

道理如同靶向耐药后采用体内周期化疗一样，清扫耐药基因后再重回靶向。

图片来源：包图网

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鞘注及腰椎穿刺后可能出现的副作用及应对方法

正确看待鞘内化疗这一治疗手段：它是一把双刃剑，既治也伤。有很多病友，鞘注后效果立竿见影，脑膜转症状改善或者消失，很幸运。但也有一些，因个体差异，没有明显效果。鞘注过后也引发了不同程度的副反应，像我家一样，这样的病友也不在少数，并且随着治疗次数的增多，化疗药神经毒性的蓄积，在换取病情控制的同时也牺牲了很多体能和生活质量。

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鞘注及腰椎穿刺后

可能出现的副作用

下面列举一些腰椎穿刺术中及术后可能出现的情况，希望帮助大家区分副作用与进展，在治疗前能够心中有数。

1、

麻醉意外、心跳、呼吸骤停、死亡

腰穿麻醉药通常用利多卡因，有人会对利多卡因过敏，建议看一下说明书，特别是心脏病人，在日常检查中做增强CT，核磁的造影剂都对身体有一定程度的损伤，随着病程的延长，应用多种治疗方案后，过敏现象也有可能产生。

2、

心血管意外，心跳、呼吸骤停，死亡

3、

穿刺失败

4、

颅内压过高，诱发脑疝

脑疝是颅内压增高的后果，颅内肿瘤发展到严重程度可导致颅内各分腔压力不均，引起脑疝。而脑疝可能会导致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。腰椎穿刺时如果放出脑脊液过多，过快，使各分腔间的压力差增大，脑组织下移（特别是存在第四脑室—后颅窝占位性病变的患者）也容易诱发脑疝。

鞘注的化疗药可能刺激侧脑室的脉络丛，使其分泌较多的脑脊液，进而引起头痛、恶心、呕吐等颅内高压综合征。

注：腰椎穿刺抽出少部分脑脊液降低了颅压也能起到缓解头疼的作用。加上鞘注前后使用激素药物，使得鞘注一两天内症状缓解明显。鞘注如果有效，可以缓解颅内压过高的症状，但是每个个例不同，脑膜转、脑实质转的程度不同，鞘注缓解的时间也不同，药劲过后，肿瘤得不到稳定控制，高颅压会再反复。

肿瘤患者还可采用姑息性手术治疗高颅压及脑疝，如侧脑室体外引流、脑脊液分流术、各种减压术。根据《肺癌脑膜转移中国专家共识》建议，存在恶性颅高压、脑积水的患者，建议脑脊液分流术和脑室Ommaya囊植入。

5、

低颅压头痛

腰穿时放出脑脊液过多，过快，也可能造成低颅压头疼。这种多为体位性头痛，坐起或抬头、站立后加重，疼痛部位通常在枕叶或额叶，一般可自行缓解。

6、

化学性脑膜炎

可能跟鞘注的化学药物有关，进而引起蛛网膜下腔粘连，梗阻。

7、

神经根损伤

腰穿给药位置在L3-L4之间，化疗药最先从这里进入，可能导致周围化疗药浓度过高，刺激附近的神经根、造成马尾神经损伤，或者与穿刺针尖偏离人体中线较远、误伤了脊神经根有关。

所以有些人会出现 腰疼、屁股疼、坐骨神经疼，腿麻等症状，通常采取营养神经治疗、如：甲钴胺、腺苷谷胺、维生素B1等，或待自行缓解。因此疼痛不一定是脊柱或者腰椎肿瘤转移导致的，也可能是由于神经损伤。

注：脑脊液蛋白质含量增加，也可能提示神经根损伤。神经类问题初见端倪时，应该及早及时干预，否则损伤越久越难恢复，影响生活质量。

据相关研究：对坐骨神经痛患者外科及保守治疗后的CSF总蛋白水平进行了动态检测，发现CSF总蛋白水平与患者的腿痛及残疾严重程度等临床表现密切相关。推测CSF总蛋白的升高是由于血浆蛋白从受损的神经根漏出所致。CSF总蛋白水平测定可用于判断坐骨神经痛患者的神经根功能状况，也可作为预后的一个生化指标。

8、

局部感染

9、

局部出血（腰穿导致硬膜囊出血）

10、

颅内感染：埋囊患者更应该注意

11、

一过性或成长性截瘫（刺激神经根导致）

12、

化疗后白细胞或粒细胞减少

可并发严重的感染，败血症

13、

化疗后血小板减少

导致皮肤、粘膜出血、便血、血尿等，严重时可出现重要脏器出血。

14、

化疗后红细胞减少，产生贫血

15、

黏膜炎

如口腔、食管、胃肠及泌尿系统黏膜炎等，影响病人进食，并有继发严重感染的可能。

16、

肝、肾功能损害

17、

心律失常、心肌损害，甚至心力衰竭

18、

恶心、呕吐、脱发

19、

过敏反应

20、

化疗无效，病情进展

21、

其他难以预料的副作用与意外

以上这些情况，我家曾出现过12、13、15、16、17、18、19。

其实，大多数时候治疗是安全的，至于发生的概率取决于医生的技术，患者自身的情况。我们能做的就是选好医生，这一点上，我个人认为是<选择大于努力>。一个技术一流的医生可以帮你规避掉很多风险点，提升治疗的有效率。

注：论坛现在有《与爱之家》小程序了，里面可以找到能做脑膜转鞘注的医生，其中不少医生都是大家耳熟能详的。也可以在病友群里多问问，看看大家的经验推荐。

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副作用应对方法分享

我们遇到的副作用主要体现在骨髓抑制和神经毒性上。而我家还存在一个心脏毒性的问题。

鞘注后如果出现白细胞、血小板减少、中性粒细胞减少等骨髓抑制问题，要及时采血检查发现，可以提早预防，或者事后补救。

心脏毒性的问题：每个人的副作用体现都不同，因体质各异。对于心率高这一明显易查的表现要引起重视。往往鞘注之前，大家可能都经历过大剂量的靶向治疗，奥希替尼、达可替尼，佐利替尼、贝伐珠单抗等药物都会对心脏有所损伤，鞘注也难免，特别是打了利多卡因等麻醉药后，加上化疗药的毒性叠加。我家每次查都是心肌酶高（高不多），提示有心肌损伤，鞘注回来都要打心脏药。

鞘注前的预处理，准备工作充分也能避免副作用过大：需要吃一周叶酸，肌注B12，吃三天泼尼松，后续营养神经的甲钴胺要跟服一段时间，补充亚叶酸钙作为解毒剂等。

注：因当时医疗技术受限，我家并未使用过Ommaya囊，在《肺癌脑膜转移中国专家共识》中也有讲述，针对脑膜转移常见并发症及姑息治疗：

共识24：建议鞘注化疗，优先选用脑室Ommaya囊（Ⅱ级，97%）。

共识25：存在恶性颅高压、脑积水的患者，建议脑脊液分流术和脑室Ommaya囊植入（Ⅱ级，99%）。

关于Ommaya囊的使用知识，大家也可以多看看论坛内的直播，我在这放上几篇供参考。

林根教授：详解鞘注、装囊等脑膜转移诊疗要点| 直播回顾

金玉良言：Ommaya囊植入联合鞘注救治脑膜转移危重患者 | 直播回顾

“振”守脑膜-脑膜转移的诊疗经验分享丨直播回顾

图片来源：包图网

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重视腰穿脑脊液检查的结果（辅助诊断脑膜转与脑膜炎、感染等非脑膜转）

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脑脊液细胞学检查的意义

观察疗效与区分副作用：特别是有些脑实质合并脑膜转移的病友，经历了脑转移的综合治疗，全脑放疗、伽马刀、鞘注等多种治疗手段，遗留了部分副作用，往往是体感差与转移灶侵袭以及治疗损伤交杂在一起，这时借助脑脊液生化检查来判断区分就显得十分必要。

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脑脊液的一般性状检查：

外观、透明度、凝固物。（颜色判断是否正常，排除脑膜炎、感染以及脊柱转移瘤等）。正常脑脊液为无色水样液体，颜色不同对应不同颅内疾病。

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脑脊液压力检查：

成人80~180mmH₂O，低颅压＜80mmH₂O，高颅压＞200mmH₂O。

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脑脊液的化学检查：

包含蛋白定性，细胞总数、单个核白细胞、多个核白细胞以及葡萄糖和氯化物检查等。

04

脑脊液总蛋白（TPC）增加：

脑膜转移瘤。常见于脑脊液蛋白含量增加↑

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葡萄糖 （CLU）：

脑膜瘤通常见于葡萄糖降低↓

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氯化物（CL）：

脑膜转氯化物降低↓

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脑脊液肿瘤指标的提示

通过指标的升降变化来反映鞘注疗效。和血液一样，也存在敏感和不敏感指标，建议测全面，找出敏感指标进行对比。我家是CEA敏感。如果血液中CEA升高，在全身稳定的情况下，要警惕脑部问题。通过检查神经元特异性烯醇化酶和胃泌素释放肽前体 等特异性指标、来提早预判表型转化，例如腺癌转小细胞等。

治疗方式同样可采用鞘内化疗，根据《肺癌脑膜转移中国专家共识》中提示，培美曲塞、甲氨蝶呤、塞替派和阿糖胞苷是最常用的鞘内注射药物，推荐培美曲塞作为首选。

图片来源：包图网

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脑脊液细胞病理学分析的必要

脑脊液检测是否发现<核异型细胞>是确诊脑膜转移的重要诊断标准之一。脑膜转不一定测出核异型细胞（我家是第三次鞘注后才测到，鞘注前还测过两次都没测出），但是测出来核异型细胞就一定出现了脑膜转。

其实无论是脑膜转移还是其他部位转移都不是个孤立的问题，都是因为“肺原发”播散而来的。所以任何把局部治疗和整体治疗割裂开来单独处理的办法也只能做到一时的压制。长效的控制还是要稳住“原发”，阻断“释放源”。

其实，到了脑膜转移这一步了，问题已不再那么单纯了，往往也会伴随其他地方的进展。这时候唯有肺、脑同治，兼顾二者的平衡，掌控住全局，才能在抗癌的路上继续前行。

每家的情况不同，还是要选适合自家的方案，吸取经验固然好，但也不要忽视失败，重视教训才能多避坑。说点宽慰的话，千万别给自己太大压力，眼里只看到成功的例子。

犯错了或者失败了便一味地自我悔恨。把别人的正能量当成了自己失败后自我对照的镜子，反而内化成了负面情绪。陷到抗癌的漩涡里拔不出来。久而久之，郁闷不得舒，倒把自己搞成了抑郁症。

面对生老病死的人生常态，努力过后，有时候我们应该正视自己的无能为力。客观理性地看待“病”这个字。可以站在医生的角度思考看看，省得当局者迷。格局大一些，你会发现人生豁然开朗。

下一篇文章将继续做经验分享，感兴趣的战友可以关注一下，有问题欢迎在评论区共同交流。

图片来源：包图网