何帆律师：重疾险拒赔“严重肠道疾病并发症 ”怎么办？

一、案情简介

2023年6月，李先生因长期腹痛、腹泻在某三甲医院就诊，经肠镜与病理检查确诊为克罗恩病并发广泛小肠狭窄。

由于药物治疗无效，病情持续恶化，医生建议手术切除病变肠段。

同年8月，李先生接受了小肠次全切除术，术中确认切除小肠长度达3.8米占其原有小肠总长的75%。

术后他无法通过肠道，正常吸收营养，长期依赖静脉，输注营养液，维持生命。

三个月后，经主治医师评估，其仍不具备恢复肠内营养的能力，需继续完全肠外营养支持。

李先生持有某知名保险公司的，人身重疾险保单，基本保额为50万元，其保障范围，包含“严重肠道疾病并发症”。

他在满足术后三个月完全依赖肠外营养的情况下，向保险公司提出重大疾病保险金理赔申请。

不过两个月后，保险公司出具《拒绝给付保险金通知书》，理由是：“被保险人所患疾病为克罗恩病所致肠道损害，根据合同条款明确约定，因克罗恩病导致的‘严重肠道疾病并发症’不在本保障范围内。”

李先生不解：自己切除了三分之二以上的小肠，且已持续依赖肠外营养超过90天，医学上已构成严重的消化系统功能障碍，为何不能获赔？

二、保险合同如何定义“严重肠道疾病 并发症”

我们来看这份保险合同中关于：

“严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症”必须满足以下所有条件：

（1）至少切除了三分之二小肠；

（2）完全肠外营养支持3个月以上。

但特别注明：因克罗恩病所致“严重肠道疾病并发症”不在本保障范围内。

从字面理解，这一条款确立了两项客观的医学指标，也就是“切除比例”和“营养支持时间”，表面上看显得科学而严谨。不过真正对理赔结果起到决定性作用的，却是最后一句所列的排除性规定——“因克罗恩病所致……”的情形明确被排除在保障范围之外。

这一设计，本质上是，保险公司对“病因”进行筛选，而非仅以“结果”即器官功能丧失程度，作为赔付依据。换言之即便患者达到了，与其他病因相同的生理损害后果，（如小肠大面积缺失、永久性营养依赖），只要其原发病是克罗恩病，就被直接排除在赔付之外。

这引发了一个关键问题，：保险公司在合同中，设置此类排除性条款，是否合法有效？

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

进一步，《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

回到本案，保险公司将“克罗恩病”，作为免责事由予以单列，实质上构成了格式条款中的免责条款。而此类条款，若要生效，必须同时满足两个条件：其一显著提示；其二明确说明。

在我曾审理的一起类似案件中（江苏省淮安市中级人民法院相关判例精神可资参考），法院指出：虽然保险公司在条款中对“严重”二字进行了加粗处理，但并未对“因克罗恩病所致不予赔付”这一核心免责内容进行单独标识或重点解释。

更重要的是，保险公司未能提供录音、录像或其他有效证据证明其在投保时已就该排除情形向投保人作出常人能够理解的说明。

因此法院最终，认定该免责条款，不产生法律效力，并判决保险公司支付重大疾病保险金。

作为一名曾在法院担任员额法官，审理过百余起保险纠纷案件的律师，我可以明确地说：很多保险公司，习惯地将复杂的免责条款，隐藏在冗长的保险利益说明书里，用技术性的语言，规避告知的义务。但这并非意味着，这些条款天生就有效。司法实践，越发倾向于保护被保险人的合理期待，尤其是在涉及重大健康风险之时。

除此之外，我曾作为多家保险公司的法律顾问参与产品合规审查，深知这类“病因排除型”条款的设计初衷是为了控制精算风险。但从法律角度看，当一种疾病无论病因如何，最终都导致了同等严重的身体机能丧失，仅因原发病名称不同就拒绝赔付，显然违背了重疾险设立的初衷——即为被保险人因严重疾病造成的经济负担提供保障。

三、如何判断自己是否符合这个病的理赔条件

面对如此复杂的条款，普通消费者往往难以自行判断是否具备理赔资格。结合实务经验，我总结出以下几个关键判断维度：

1.医学事实是否达标

首先回归条款本身的要求。

是否确实，切除了三分之二以上的小肠？需提供手术记录、病理报告、影像资料等原始医疗文件；

是否连续完全依赖肠外营养支持满90天以上？需有出院小结、营养科评估意见、静脉营养处方及定期复查记录佐证。

这两项属于客观标准，只要有完整的病历来支撑，通常争议不会太大。

2.病因是否被明确排除

这是最容易被忽视的风险点。许多患者，在确诊克罗恩病后接受手术，往往默认自己，属于“肠道疾病并发症”，却未注意到，合同中存在“因克罗恩病所致，不予赔付”的隐性门槛。

此时需要追问：该排除条款是否合法有效。

这就涉及到下一层次的法律判断。

3.排除条款是否履行了提示和说明义务

作为985高校法学专业出身、兼具审判与法律顾问双重背景的律师，我认为判断此类条款效力的核心在于“程序正义”。

例如在一起发生于吉林的法院判决案例里，保险公司尽管在投保单的末尾印上了“本人已阅读并理解免责条款”这样的字样，但是该内容属于统一格式文本，并且没有针对性的讲解记录。法院觉得，这种“只是走个形式般”的签字不能够被当作已经履行了明确说明的义务，所以相关的免责条款是无效的。

因此，如果你在投保时，没有人专门提醒你“克罗恩病即使切了大部分小肠也不赔”；没有签署单独的免责事项确认书，或者在销售过程中存在误导的情况（例如称“只要属于重大手术，就能够获得赔付”）；

这样你就有可能突破合同表面的文字限制，主张该排除条款对你不发生效力。

4.是否存在“合理期待”原则的适用空间

这是一个更具前瞻性的法律观点。所谓“合理期待”，是指被保险人在购买保险时，基于一般认知所能合理预期的保障范围，即使合同文字有所限制，也应予以尊重。

试想：一位患者，因严重的肠道病变，被迫切除了大段小肠，长期依靠输液来维持生命。其生活质量以及未来的生存能力，都受到了极大的影响。在这样的情况下，如果仅仅因为其原发病名为“克罗恩病”，就被拒绝赔付，显然超出了普通人对于“重大疾病保险”的基本认知。

司法实践中，越来越多的法院，开始采纳这一理念。正如某份判决书中所写：“保险合同，不应成为保险公司，利用专业优势设置的文字陷阱。”

四、保险公司常见的拒赔理由及专业反驳策略

在处理此类案件过程中，我发现保险公司常用的拒赔理由主要有以下几点，现逐一拆解其法律漏洞：

理由一：“合同明确约定克罗恩病导致的并发症不赔，我们按约执行”

反驳观点：

该条款属于典型的格式免责条款，其有效性取决于是否依法履行提示与说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，保险人对此负有举证责任。

实务中保险公司往往只能提供，投保人签名，而却无法提供，当时的讲解，录音、视频亦或个性化告知记录。一旦进入诉讼，此类证据缺失，将会直接致使免责条款失去效力。

另外如果该条款只出现在附加条款或特别约定中未在主合同首页或投保单显著位置明确标示仍有可能被视为未尽到提示义务

理由二：“客户未达到完全肠外营养支持三个月的标准”

反驳观点：

这种情况，多见于医院记录之中，且常常存有不完整或是表述较为模糊的状况。比如说病历之上所写的是“部分肠外营养”，而非“完全”这般表述。此刻理应着重去收集如下这般的证据：

营养科会诊意见，静脉营养配方单（不含肠内成分），医嘱记录中停止口服或鼻饲的指令，家属护理日记（辅助证明进食情况），必要时可申请司法鉴定，由第三方医疗机构出具营养依赖程度的专业意见。

值得关注的是，江苏的一起案件中，法院没仅依据书面记录判定，而是引入“临床实际依赖状态”作为评判标准，此做法体现司法机关持续追求实质公平

理由三：“患者选择保守治疗或微创手术，不符合条款要求的治疗方式”

反驳观点：

这一点虽非本案之焦点，但在类似肠道疾病理赔之事中，极为常见。譬如有些合同限定“必须开腹手术”，方可予以理赔，不过患者却因风险之故，选择了腔内修复术。

对此福建福州中院曾在一份判决中明确指出：以特定治疗方式限制赔付，属于排除被保险人依法享有的权利，违反《保险法》第十九条，应属无效。

现代医学，轻松愉快地强调个体化治疗，患者有权利根据自身风险偏好，选择创伤更小，安全性更高的方案。保险公司，不能以几十年前制定的手术标准，来否定当前主流医疗实践。

理由四：“疾病属于既往症，投保前已有症状”

反驳观点：

此抗辩成立的前提是保险公司能证明，投保时已就相关症状进行明确询问，投保人故意隐瞒，该既往症与本次发病具有直接因果关系。

若保险公司未在健康告知问卷中列明“慢性腹痛”“腹泻史”等问题或未对异常体检指标进一步核查，则不得以此为由拒赔。

而且根据《保险法》第十六条但书条款，超过两年不可抗辩期后，保险公司不得解除合同或拒赔，除非存在欺诈。

结语

当我们谈论“重疾险拒赔”时表面上是在讨论一份合同的履行与否，实则触及的是现代社会最基本的信任机制——我们能否相信，在人生最脆弱的时候，那份曾经每月按时扣款的保单，真的会兑现承诺？

李先生的遭遇并非孤例。在全国各地，都有类似的患者，在经历漫长治疗、巨额支出之后，还要面对保险公司的冰冷拒赔函。他们不是在“骗保”而是在争取一份本应属于他们的尊严与保障。

作为一名曾坐在审判席上审视保险合同效力的法官，也作为一名如今站在当事人身边为其争取权益的律师，我始终坚信：保险的价值不在于规避赔付，而在于履行承诺。

那些密密麻麻的条款，不应成为企业逃避社会责任的盾牌；那些医学术语的界定，也不能凌驾于人的基本生存需求之上。当一个人失去了三分之二的小肠，靠输液维持生命，他已经付出了常人难以想象的身体代价。此时保险不该再给他增添心理和经济上的二次伤害。

值得欣慰的是，这几年司法裁判趋势正在逐步地，（以一种较为稳健的步伐）纠正行业乱象。越来越多的法院，（渐渐意识到保险合同，（不单只是）商业契约，更是社会安全网的重要组成部分。它应当体现公平、诚信与人文关怀，而不是沦为保险公司单方面解释权的工具。

如果你正面临类似困境，请记住，不要轻信保险公司的拒赔通知，保留所有医疗记录和沟通证据，寻求专业法律帮助，尤其是熟悉保险法与医疗知识交叉领域的律师；

相信法律的力量，也相信正义终将到来。

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