赤峰市医疗保障局公告！事关医保基金！

赤峰市医疗保障局关于征集

医保基金管理突出问题线索的公告

医保基金是守护群众健康的“救命钱”，基金安全运行直接关系广大参保群众切身利益。为深入推进医保基金管理突出问题专项整治走深走实，严厉打击各类违法违规使用医保基金行为，充分发挥社会监督共治作用，赤峰市医疗保障局将持续加大监督检查力度，鼓励广大群众积极参与到医保基金监管中来。现面向社会各界公开征集医保基金管理突出问题线索。

一、征集线索内容

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送、提供免费吃喝、免费体检、赠送礼品、返还现金、给予人头费、奖励提成等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

3.在精神类、中医类、康复类医疗机构，以及在骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科、内分泌、耳鼻喉科等重点领域，存在的虚假诊疗、违规计费等骗保行为。

4.伪造、篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料及临床检验报告，编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等医疗文书，虚构诊疗事实或诊疗服务项目。

5.伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品、耗材等。

6.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗，以及串换医疗项目、药品耗材等违规使用医保基金行为。

7.将自费整形美容等非医保项目，串换为医保目录内项目。

8.远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配、违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品以及接受“处方提成”开具超量处方。

9.组织收集老年群体、困难群体、慢特病群体参保信息，违规收集参保人医保卡进行空刷、套刷。

10.雇佣无资质人员冒用他人身份开展诊疗活动。

11.未严格执行实名制就医规定。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（二）定点零售药店

1. 私自印制定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章，与医药企业勾结，伪造药品处方。

2.借助互联网医院平台，利用人工智能自动生成虚假处方。

3.聚敛参保人医保卡、组织本单位员工空刷、套刷医保凭证。

4.前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药，协助套取医保基金。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等非药品，串换为医保药品违规报销、销售。

6.诱导、协助参保人购药后倒卖“回流药”，通过非法渠道采购“回流药”二次销售，通过朋友圈、微信群、二手交易平台或线下药店、私人诊所等渠道对外销售转卖。

7.诱导、协助他人冒名购药、超量购药。

8.未严格执行实名制购药规定。

9.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（三）职业骗保人

1. “黑中介”通过各种手段拉拢、诱导参保人虚假住院，协助套取医保基金。

2. 药贩子、卡贩子、职业开药人，通过倒卖“回流药”、超量开药转卖等方式骗取医保基金，勾结定点医药机构工作人员，形成全链条骗保团伙。

3.组织、参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料，协助骗保。

4.组织、参与空刷、套刷医保基金，或协助骗取生育保险、大病保险等相关医保待遇。

5.利用参保人特殊病种医保待遇，诱导、协助其超量购药并转卖牟利，套取医保基金。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（四）医保经办机构

1.办理参保业务时，违规为仍在医保待遇等待期的人员办理医保待遇享受手续。

2. 办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务时，未按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3. 医保定点资格准入认定工作时，未认真审核申报资料，将不符合定点条件的机构或药店纳入医保定点范围。

4. 履行审核检查职责不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核把关不到位，对应当移交医保行政部门处理的问题线索未及时移交。

5.对定点医药机构协议履行情况监管不力，对应当中止或解除医保协议的机构未依法依规处理。

6.医保基金结算清算、资金拨付过程中审核不严。

7.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保结算资金。

8.业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患。

9.其他违规履职、造成医保基金损失或影响基金安全的行为。

二、征集线索渠道

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。举报人尽量提供详实、准确的线索信息，医保部门将对举报人信息和相关内容按照纪律要求严格保密。经查证属实的，将按照《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等规定，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。

来源：赤峰市医疗保障局

编辑：马雪妍