医保新规4月1日起正式施行！这些违规行为将受重罚

文 | 名医大典 大河

图 | 微摄

近日，国家医保局正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》），明确自2026年4月1日起全面施行。该《细则》进一步细化医保基金监管要求，明确定点医药机构、参保个人等主体的欺诈骗保情形，加大违规处罚力度，织密医保基金监管防护网，切实守护好群众“救命钱”。

《细则》聚焦医保基金使用全流程，针对定点医药机构和参保个人两类核心主体，清晰界定了各类违规骗保行为，处罚标准具体明确、刚性十足。其中，定点医药机构五类违规行为将依法受罚，包括组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购销售，将非医药费用纳入医保结算，重复结算已报销费用等。对于此类违规，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停相关责任部门6个月以上1年以下医保相关医药服务，有执业资格的相关人员将被吊销执业资格。此外，定点医药机构未按规定使用药品耗材追溯码，拒不改正的，将被处以1万元以上5万元以下罚款。

针对参保个人，《细则》明确了六类以骗取医保基金为目的的违规情形，涵盖冒名就医购药、隐瞒第三方支付事实重复报销、转卖医保药品、长期出借医保凭证等。国家医保局此前曝光的典型案例显示，此类违规行为后果严重，如广东省深圳市李某冒名就医倒卖医保药品，骗取医保统筹基金9万余元，最终被判处有期徒刑并处罚金；吉林省白城市高某隐瞒第三方赔付事实重复报销，违规套取医保基金2.7万余元，被责令全额退回并移送公安机关处理。《细则》明确，参保人违规造成医保基金损失1000元以上的，将被暂停医疗费用联网结算3个月至12个月不等，情节严重的将被追究法律责任。

值得注意的是，《细则》健全了监管体系，明确医疗保障行政部门将联合卫生健康、公安、市场监管等多部门，建立信息共享、联合惩戒机制，同时搭建全流程智能监管体系，实现事前、事中、事后全方位监管。对拒不配合调查的定点医药机构和参保个人，将暂停医保结算，直至其配合调查。

分析来看，此次《细则》的施行，是对医保基金监管制度的进一步完善，直击以往监管中的难点、痛点问题。当前，医保欺诈骗保行为仍有发生，不仅损害了医保基金安全，也影响了参保群众的切身利益。《细则》通过明确违规情形、加大处罚力度，形成强有力的震慑，既能规范定点医药机构的服务行为，也能引导参保个人依法使用医保权益。

医保基金是民生保障的重要基石，守护医保基金安全就是守护民生底线。《细则》的落地，标志着我国医保基金监管进入更加精细化、规范化的新阶段，既为监管部门提供了明确的执法依据，也为各类主体划定了行为红线。未来，随着多部门协同监管、智能监管的持续发力，加之全社会监督氛围的形成，必将有效遏制欺诈骗保行为，推动医保基金可持续发展，让每一分“救命钱”都用在刀刃上，切实保障参保群众的合法权益。