从“药农”到“卡头” 起底医保骗保产业链

医保基金是广大群众的“看病钱”“救命钱”,然而却有不法分子利欲熏心将手伸向了这里。他们通过精心设计瞄准老年人为目标,疯狂骗取医保基金,触碰法律红线。

近日,上海检察机关曝光了两起医保诈骗大案,涉案金额合计超千万元。那么,如此惊人数字的背后,究竟藏着怎样隐蔽的骗保黑幕?一张普通的医保卡,又为何会沦为不法分子的敛财工具?

普通医保卡

缘何沦为“药贩子”敛财工具

据上海市浦东新区人民检察院指控,2020年1月至2024年3月间,被告人王某等人以非法占有为目的,采取收购他人使用医保卡在医院虚开的药品,或采取直接使用他人医保卡到医院虚开药品的方式,骗取国家医保统筹基金860余万元。

那么,如此大规模的骗保行为,究竟是如何一步步掩人耳目实施的呢?

上海市浦东新区人民检察院检察官 胡锦萍:王某有在医院门口收药的行为,有在医院门口搭讪老太太的行为,从被告人王某的身上查获了十几本医保卡。

搭讪就医老人

逐步组建起“药农”队伍

检察官介绍,王某以医院及医院周边为目标区域,通过搭讪就医老人的方式,逐步拉拢、组建起自己的“药农”队伍。

上海市浦东新区人民检察院检察官助理 张洁:在上海浦东新区的各大医院和社区卫生服务中心,他先踩点摸排,发现了一些经常来配药的老年人之后,先是上前去搭讪,刚开始说你们在配自己药的同时多配一点,比如配2盒的,你配4盒,多配出来的这些,他就低价收购回来。

为拿到指定药品

虚构病情超量开药

部分老年人受王某蛊惑、诱导,与其逐渐形成了定期交易关系,沦为王某操控下的“药农”。随后,王某会专门开具详细药单,明确列出可收购的具体药品种类,进而指使、授意这些“药农”前往医院开药。为拿到指定药品,“药农”们往往通过虚构病情等方式,欺骗医护人员开具王某所需的药品。这一整套操作手法,从一名“药农”的就医记录中便可清晰窥见。

上海市浦东新区人民检察院检察官助理 张洁:她日常吃的主要是乳腺癌、肝囊肿、心脏病、尿酸高、甲状腺方面的药。这次她去医院开出来的三种药都不是在她日常服药的范围内。

“卡头”向医保卡提供者支付报酬

除了直接向“药农”收药之外,王某的骗保犯罪环节中,还有一个关键角色:卡头。他们最初是王某的“药农”,随后逐渐转型,通过各种方式搜集亲属、朋友、熟人的医保卡,统一交给王某到医院开具指定药品,事后王某向“卡头”支付相应费用;随着犯罪规模扩大,部分“卡头”开始利用所搜集的医保卡亲自到医院开药,再以加价的方式转售给王某,同时“卡头”会按每次供卡的情况,向医保卡提供者支付报酬。

上海市浦东新区人民检察院检察官 胡锦萍:其实有些老人也知道是虚开,但为了多得两百块钱,他也把医保卡主动给卡头,不管开多少,你给我两百块钱就行了。这是最底层的,就是提供医保卡的人。

据公诉机关指控,从2022年起至2024年3月,被告人陈某受王某雇佣,参与收购他人使用医保卡在医院虚开的药品,并帮助打包快递发往下家,骗取医保统筹基金40余万元。被告人弯某在明知药品来历不明的情况下,仍多次低价从被告人王某处收购药品,经鉴定从被告人弯某处扣押药品价值人民币十五万余元。

2025年4月,上海市浦东新区人民法院对这起医保诈骗案作出一审判决:

被告人王某犯诈骗罪,被判处有期徒刑十三年,剥夺政治权利二年,并处罚金人民币二十五万元;

被告人陈某犯诈骗罪,被判处有期徒刑四年,并处罚金人民币五万元;

被告人弯某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪,判处有期徒刑三年,缓刑三年,并处罚金人民币三万元。

目前,该判决已生效。

发展多名收药人

在固定场所坐地收药

靠着“开药、收药、卖药”这一整套完整的犯罪链条,王某等人骗走了860多万元的医保基金。而在另一起发生在上海嘉定的医保诈骗案中,诈骗团伙仅用了1年多时间,就骗走了270多万医保基金。那么这伙人又是怎么实施诈骗的呢?

承办检察官介绍,这起案件中,被告人马某并没有直接向“药农”收药,而是发展多名一级收药人。马某以二级收药人的身份在幕后操控,明确提供具体药品名称与收购价格,由一级收药人在相对固定的场所坐地收药。

唆使他人多开虚开药品

收购后加价转售

据公诉机关指控,2022年起至2023年9月期间,被告人马某指使、授意他人到医院多开、虚开药品并予以收购,随后马某将所收药品通过物流加价转售给杜某、贺某、何某等人。这起案件中,被告人马某等人的诈骗数额及掩饰、隐瞒犯罪所得数额合计达270余万元。

数罪并罚

被告人二审获刑7年

2025年4月,上海市嘉定区人民法院一审以诈骗罪判处被告人韩某等四人有期徒刑三年九个月至十一个月不等,并处罚金;以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处杜某等三人有期徒刑三年五个月至二年三个月不等,并处罚金。目前该判决已经生效。

2025年9月,被告人马某因犯诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪,数罪并罚,被上海市第二中级人民法院二审判处有期徒刑七年,并处罚金人民币九万元。

“开药 收药 卖药”

形成药品倒卖闭环

检察官介绍,在医保基金诈骗案中,显现出了“职业收药”的运作模式,也就是药贩子通过指令、授意“参保人”在不同医院使用医保卡多开、虚开药品,低价收购后加价销售给药品回收人,再由药品回收人非法出售,形成一条药品倒卖的“黑色产业链”。

根据上海职工医保政策,退休人员就医时,先使用每年医保局拨付至个人账户的资金,再由个人现金支付200至300元,之后如再进行门诊开药,个人最低仅需支付10%到15%,剩余费用均由医保统筹基金承担。从一名涉案退休老人在某医院的就医收费单据中可以清晰看到,其虚开药品的个人支付比例为15%。

上海市浦东新区人民检察院检察官助理 张洁:我们可以看出她这一次开出来药的总金额是449.78元,自己现金支付了67.46元,国家医保统筹基金是支付了382.32元。

“药农”专挑自费比例最低的医院开药

检察官介绍,“药农”为了多开药品出售牟利,往往会辗转多家医院,专门挑选自费比例最低的医院开药。

上海市嘉定区人民检察院检察官助理 孙军:他为了实现利益最大化,为了向收药人出售更多的药品,他可能会辗转几家医院,在多家医院或者社区医院里面各自配四五盒药。这样的话,几家医院所有的药品加起来,就是一个比较大的数量。

检察官对案件中各层级的获利情况进行了梳理:从“药农”开药开始,经一级收药人或卡头,再流转至核心收药人,每一环节均有获利,最终药品流入市场。

涉诈骗罪31人被提起公诉

最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见中明确:

行为人以非法占有为目的,实施使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;重复享受医疗保障待遇;利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;骗取医疗保障基金支出的,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。

目前,对于案件中直接前往医院开药的“药农”与“卡头”,检察机关以诈骗罪对31人提起公诉,相关人员已被法院依法判处有期徒刑三年至拘役六个月不等的刑罚,并均适用缓刑。此外,部分涉案参保人员已向医保局退还了部分违法所得。

案发后,上海检察机关开展了多场社区法治讲堂,普及宣传骗保行为的法律后果和危害。对于案件中暴露出的医疗机构超量开药,无指征开药等问题,检察机关建议医保部门在辖区全部医疗机构开展检查,并取得一定成效,追缴回部分医保基金。