律师何帆：等待期查出肺结节遭拒赔！算 "确诊" 还是 疑似

引言

在保险理赔的复杂领域中，等待期内出险往往是引发纠纷的高发点。今天，让我们聚焦一个颇具争议的案例：投保人在等待期内查出肺结节，随后保险公司拒赔，这一事件背后究竟是怎样的医学与法律博弈？肺结节在医学上有着怎样的界定？保险公司的拒赔理由又是否站得住脚？让我们一同深入探讨。

案例详情

去年，赵先生为自己投保了一份重疾险，合同约定等待期为 90 天。在投保后的第 60 天，赵先生因体检进行胸部 CT 检查，结果显示左肺上叶有一个直径约 8mm 的结节。医生建议他定期复查，进一步明确结节性质。之后，赵先生病情逐渐发展，最终被确诊为肺癌。当赵先生向保险公司申请理赔时，保险公司却以肺结节在等待期内被发现为由拒赔，理由是该肺结节很可能是肺癌的前期症状，属于等待期内已出现的疾病风险，不符合理赔条件。赵先生对此深感不解，认为自己确诊肺癌是在等待期之后，保险公司不应拒赔。

肺结节的医学解读

从医学角度来看，肺结节是影像学中表现为单一或多发的类圆形肺部阴影，周围包绕正常肺组织，且没有积液或肺不张。一般来说，直径＜5mm 为微小结节，恶性概率＜1%；5 - 10mm 为小结节，恶性概率为 6% - 28%；＞10mm 的结节恶性概率则为 33% - 60% 。多数较小的肺结节没有症状，通常是在体检或因其他原因进行胸部影像检查时被发现。在本案中，赵先生发现的 8mm 肺结节属于小结节范畴，虽有一定恶性概率，但仅通过初次 CT 检查并不能确诊其性质，需要进一步的检查，如 PET - CT、穿刺活检等，才能判断是否为恶性。所以，等待期内发现的这个肺结节，严格意义上只是疑似病变，并非明确的恶性肿瘤疾病。

何帆律师解读

在保险理赔纠纷中，法院通常会对保险合同条款进行严格审查。对于等待期条款，其目的在于防止投保人带病投保，维护保险行业的健康运行。但在实践中，对于 “等待期内发现异常与等待期后确诊疾病的关联性” 的认定十分关键。以过往类似判例来看，若保险公司主张等待期内发现的肺结节与等待期后确诊的肺癌属于同一种疾病而拒赔，需要提供充分的医学证据证明两者之间存在必然因果关系。从合同解释原则出发，当保险合同条款存在歧义时，应作出有利于被保险人的解释。在本案中，仅依据等待期内发现的肺结节就直接拒赔肺癌的理赔申请，略显草率。因为肺结节不等同于肺癌，从结节到癌症的发展过程存在不确定性。不过，需要注意的是，每个保险案件都有其独特性，即使案情看似相似，一个细微的证据差异或者合同条款表述差异，都可能导致截然不同的判决结果。

相似案例对比

曾经有这样一个案例，孙女士同样在等待期内体检发现肺部有小结节，保险公司在其等待期后确诊肺癌申请理赔时拒赔。然而，法院最终判决保险公司胜诉。这是因为在该案中，孙女士投保前几年的体检报告中就曾有过肺部阴影的提示，但她在投保时未如实告知。保险公司认为，此次等待期内发现的肺结节与投保前未告知的肺部阴影大概率相关，存在带病投保嫌疑。而赵先生的案件中，并没有证据显示其投保前有相关肺部问题。这两个案例鲜明地展示了，即使是相似的肺结节等待期拒赔案件，案件细节如投保前健康状况的不同，会对判决结果产生决定性影响。

结语：遇重疾险拒赔？专业保险理赔律师助力法律维权

类似赵先生这样的肺结节等待期拒赔案件，看似案情清晰，实则涉及医学判断、合同条款解读、举证责任分配等多重复杂问题。每个案件的结节大小、诊断时间、合同条款甚至医生的一句措辞，都可能成为影响结果的关键，绝非当事人自行梳理就能妥善处理。

作为专注保险理赔的律师，何帆律师在这类纠纷中有着独特优势：凭借医学背景，能精准解读病历中关于肺结节性质的关键描述；曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师对其拒赔理由的常见漏洞了如指掌；更有多年法官经验，深刻理解法院对 "确诊" 与 "疑似" 的裁判逻辑，能从海量案例中提炼针对性诉讼策略。

如果你也遇到类似重疾险拒赔困扰，切勿因案情 "看似简单" 而自行处理。及时联系专业保险理赔律师，才能最大限度维护自身权益 —— 毕竟，在法律维权的道路上，专业经验往往是扭转乾坤的关键。