造成3人死亡，上海市江南造船集团发生一起较大中毒和窒息事故，调查报告公布：因违规安排人员进入有限空间导致，建议2人移交司法机关处理

近日，上海市人民政府公布了关于同意《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》的批复。

2025年9月4日，上海市崇明区江南造船（集团）有限责任公司发生一起较大中毒和窒息事故，导致3名作业人员死亡，直接经济损失约578万元。

经调查认定，上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故是一起因违规进入存在高浓度氮气的有限空间而导致的生产安全责任事故。

事故直接原因：

经综合调查询问、现场勘验以及技术鉴定，认定事故发生的直接原因是在对液罐惰化作业过程中，未将4号货舱的V6阀门完全关闭，导致氮气进入无需惰化的4号货舱，作业班组长未办理有限空间作业审批，违规安排班组人员进入4号货舱作业，发生缺氧窒息事故。

具体分析如下：

1.应当关闭而未关闭的阀门致使氮气进入不应进入的舱体。调查组对V6阀门状态检查及现场验证，V6阀在发生事故时处于13.3%的开度。事故调查组委托上海化工院检测有限公司根据惰化工艺参数，结合事发当时V6阀门实际开度进行仿真模拟计算，持续时间8小时后，4号货舱2.9米平台和6.1米平台处的氧气浓度约为8%。现场环境对人体有窒息死亡风险。

2.人员违规进入有限空间作业。作业班组长陈某林在安排组员进入4号货舱作业前，知道4号货舱为有限空间，进入需要办理审批，但未办理审批手续。作业人员进入有限空间作业也未进行通风、检测，先后进入有限空间。

3.人员吸入氮气窒息死亡。事故调查组委托司法鉴定科学研究院对3名死者进行尸表检验，均未见致命外伤痕迹；血液毒理分析亦排除毒物致死可能。1名参与现场救援的员工在吸入舱内气体后感到身体不适，经医院检查，给予相应的吸氧、补液等治疗后该员工当日恢复出院。

主要问题：

1.安全生产主体责任不落实。公司主要负责人和相关部门负责人未能有效履行应尽的安全生产职责，全员安全生产责任制度未落实，有限空间管理规定未执行，惰化作业未设置安全警示标识。

2.惰化工艺安全管理不完善。企业相关管理部门未按规定做好惰化作业安全交底，各部门及人员落实工艺要求分工不明确，安全巡查有漏洞，对关键阀门管理失效。

3.生产作业过程安全风险辨识不充分。企业对产品系泊试验存在的安全风险未从生产计划角度组织开展系统性辨识，生产与调试作业存在的交叉干涉风险管控存在漏洞，生产指挥与生产作业的信息联系不畅通，变更作业信息告知覆盖范围不全面。试航前脚手架余料清理检查确认不细致。

处理建议：

江南造船公司搭载部支持一作业区脚手三组班组长陈某林对事故发生负有直接责任，江南造船公司模块部甲二作业区现场管理人员范某对事故发生负有直接管理责任，建议将二人移交司法机关处理。

来源 | 中国应急管理、上海市人民政府

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