用5Whys分析法破解医院痛点：从患者跌倒事件看医疗安全闭环构建

在医院日常运营中，患者跌倒、用药错误、检查延迟等不良事件时有发生。很多时候，管理者会陷入“头痛医头、脚痛医脚”的困境——比如患者跌倒了就批评当班护士，用药错了就处罚药师，却未能触及问题深层的管理漏洞。

而丰田首创的5Whys分析法，正是破解这一困境的“手术刀”：通过连续追问“为什么”，穿透表面现象，找到医疗流程中的系统性缺陷，最终构建从“解决单一事件”到“防范一类风险”的安全闭环。

本文以某三甲医院“住院患者跌倒事件”为例，详解5Whys在医疗管理中的落地应用。

一、医疗场景下的5Whys：不止于“问”，更在于“挖到根”

5Whys分析法的核心，是通过至少5次连续追问，将问题从“表面症状”引向“管理本质”。在医疗领域，这一工具尤为关键——因为患者安全事件的背后，往往藏着人力调配、流程设计、制度执行等多层面的漏洞，而非单纯的“个人失误”。

5Whys的价值，就是帮管理者“潜到水下”，找到那根“最粗的冰山基座”。

二、案例实战：住院患者跌倒事件的5Whys深度拆解

某三甲医院骨科病区，一周内连续发生2起老年患者下床跌倒事件（均未造成严重伤害，但引发患者家属投诉）。护理部主任牵头，用5Whys分析法展开根因调查，过程如下：

1. 明确问题：锁定“事实”而非“猜测”

首先，通过调取病房监控、询问当班护士及患者家属，确认事件核心事实：

• 事件1：周一早7:30（晨间护理高峰），82岁股骨骨折术后患者李某，自行下床去卫生间时跌倒；
• 事件2：周四下午4:15（晚班护士接班前），76岁糖尿病患者王某，因想取床头柜上的水杯，起身时失衡跌倒。
• 共性：两起事件均发生在“医护人力紧张的高峰时段”，且患者均为“跌倒高风险人群”（入院评估为“中度风险”）。

2. 5次追问：从“直接原因”到“管理根因”

Why 1：患者为什么会跌倒？

答案：患者下床时未获得及时协助——李某呼叫护工后，等了10分钟仍无人响应；王某未呼叫，自行起身时腿部无力失衡。

（直接原因：护工响应不及时+患者自我评估不足，基于监控和家属反馈，排除“地面湿滑”“床栏未拉起”等表面因素。）

Why 2：护工为什么未及时协助？

答案：事发时段护工人力不足——周一早7:30，病区3名护工需同时负责20名患者的晨间洗漱、床位整理；周四下午4:15，白班护工已下班，晚班护工刚到岗，正忙于交接，导致王某所在的6床“看护空档”。

（过程原因：人力调配与高峰时段需求不匹配）

Why 3：为什么高峰时段护工人力不足？

答案：科室未执行“弹性人力调配”——骨科病区固定配备6名护工，按“8小时三班倒”排班，未根据“晨间护理（7:00-9:00）、晚班交接（16:00-17:00）”等跌倒高风险时段，增加临时人力支援。

（系统原因：排班流程僵化，未结合患者风险时段动态调整）

Why 4：为什么未制定“高风险时段弹性排班”？

答案：科室未将“跌倒风险与人力匹配”纳入管理制度——骨科虽有《患者跌倒预防规范》，但仅规定“入院评估风险等级”“床旁标识张贴”，未明确“不同风险时段的人力保障标准”；护理部也未对科室的“人力预案”进行专项质控。

（管理原因：制度存在漏洞，质控环节）

Why 5：为什么制度会存在这一漏洞？

答案：科室管理层对“跌倒风险的系统性防控”认知不足——此前跌倒事件偶发时，均以“加强护士宣教”“提醒患者呼叫”等单一措施整改，未从“人力、流程、质控”三维度复盘，导致制度始终未补上“高峰时段人力”这一短板。

（根本原因：管理视角局限，缺乏“全流程风险预判”思维）

3. 根因总结：不是“护工不负责”，而是“流程不支撑”

通过5次追问，团队最终明确：患者跌倒的根本原因并非“护工响应慢”或“患者不听话”，而是三层流程漏洞叠加：

1. 人力流程：无跌倒高风险时段弹性调配机制；
2. 制度流程：《跌倒预防规范》未覆盖“人力与风险匹配”标准；
3. 质控流程：护理部未将“人力预案”纳入跌倒防控专项检查。

三、闭环整改：用PDCA落地5Whys结论，避免“问题复发”

找到根因后，护理部联合骨科、人力资源部，以“PDCA循环”构建整改闭环，确保从“解决单一事件”升级为“堵塞一类漏洞”：

1. Plan（计划）：锚定目标与措施

• 核心目标：3个月内，骨科病区跌倒事件发生率降至0，患者对“跌倒预防”的满意度提升至95%以上；
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• 具体措施（对应三大根因）：
• ① 人力优化：制定《跌倒高风险时段人力调配表》，晨间7:00-9:00、晚班16:00-17:00，临时增加2名护工支援（从其他低风险病区抽调）；
• ② 制度补漏：修订《患者跌倒预防规范》，新增“高风险时段人力配置标准”“护工响应时限（≤5分钟）”条款；
• ③ 质控强化：建立“科室自查+护理部抽查”双重机制——科室每日早会核查人力到岗情况，护理部每月专项检查“人力预案执行记录”。

2. Do（执行）：让措施落地到一线

• 人力层面：人力资源部与各病区协调，明确“临时支援护工”的调用流程，确保高峰时段准时到岗；
• 宣教层面：统一患者宣教话术，针对跌倒高风险人群，护士需主动告知“高峰时段呼叫后耐心等待，勿自行起身”，并让家属签字确认；
• 培训层面：组织护工学习新规范，考核“响应时限”“跌倒应急处理”等内容，不合格者暂停上岗。

3. Check（检查）：用数据验证效果

• 过程数据：每日统计“高峰时段护工到岗率”“呼叫响应时长”，每周分析“跌倒风险评估准确率”；
• 结果数据：每月汇总跌倒事件数、患者满意度问卷（新增“对跌倒预防措施的认可度”维度）。
• 首次检查发现：第一周有3次护工支援迟到，原因是“跨病区调配路线不清晰”——立即优化路线，制作“支援路线图”，问题次日解决。

4. Act（处理）：形成长效机制

• 固化成果：将《跌倒高风险时段人力调配表》推广至全院老年病区、骨科、神经科等跌倒高发科室；
• 持续改进：针对“夜间跌倒风险”（后续数据发现0:00-6:00为新风险点），新增“夜班护工每2小时巡房”条款；
• 经验分享：在全院护理质量会议上，以该案例为范本，培训各科室用5Whys分析不良事件。

四、医疗场景应用5Whys的3个关键提醒

从上述案例可见，5Whys在医疗管理中落地，需避开三个常见陷阱，才能真正发挥作用：

1. 避免“归因于人”，聚焦“流程漏洞”

护士、护工的个体行为偏差，往往是流程缺陷的“替罪羊”。比如案例中，若一开始就认定“护工偷懒”，则会错过“人力不足”的根因——“要问‘为什么流程允许错误发生’，而非‘为什么护士犯错’”。

2. 不局限“5次”，以“挖到可改根因”为终点

5Whys的核心是“穿透本质”，而非机械凑够5次。比如若案例中第4个Why已找到“制度未覆盖人力标准”，且能导出整改措施，即可停止追问——无需硬问“为什么管理层认知不足”（过于宏观，难以落地。

3. 结合其他工具，避免“单打独斗”

5Whys需与PDCA、鱼骨图等工具配合：用5Whys挖根因，用PDCA做闭环，用鱼骨图（人、机、料、法、环）梳理多维度原因（如跌倒事件中，“人”是护工人力，“法”是制度，“环”是病区布局，实现“1+1>2”的效果。

五、结语：5Whys是“工具”，更是“医疗安全思维”

从患者跌倒事件的破解，到用药错误、检查延迟等问题的改进，5Whys给医院管理带来的，不仅是一套“追问流程”，更是一种“穿透表象、直击根源”的思维方式。它让医疗安全改进从“被动应对”转向“主动预防”——不再等事件发生后“救火”，而是提前找到流程中的“防火门”。

正如丰田大野耐一所说：“反复追问为什么，直到问题的本质水落石出。”对于医院而言，每一次5Whys的追问，都是对“以患者为中心”理念的践行；每一个基于根因的整改，都是在医疗安全的堤坝上再加一块砖。当5Whys成为医护人员的日常思维习惯，医疗质量的螺旋式上升，便有了最坚实的支撑。