乳腺癌，未如实告知乳腺结节为由拒赔重疾险，君审在广东法院获赔

“投保前有乳腺结节没告知，得了乳腺癌就不赔”——这是保险公司拒赔时最常用的理由之一。然而，这一拒赔理由在法律上是否总能成立？当保险公司的解除权行使超过法定期限，或者未告知事项与最终确诊疾病之间缺乏直接因果关系时，被保险人仍可能获得理赔。君审律所在广东省茂名市代理的一起案件中，成功帮助一位乳腺癌患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金18万元。

案件背景：确诊乳腺癌后的拒赔通知

2020年3月，茂名市民陈女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2023年8月，陈女士因发现乳房肿块就医，经穿刺活检，被确诊为“左乳腺浸润性导管癌”。确诊后，陈女士立即接受了手术治疗，并同步向保险公司提交了理赔申请。

然而，等待她的不是雪中送炭的理赔款，而是一纸《拒赔通知书》。保险公司理赔调查发现，陈女士在2019年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“乳腺结节（BI-RADS 3级）”的记录。保险公司认为，陈女士在投保时未如实告知这一健康状况，违反了保险合同的如实告知义务，因此决定解除保险合同，不予赔付。

争议焦点：乳腺结节是否构成“未如实告知”？未告知与乳腺癌有无因果关系？

本案的争议集中在两个层面：一是陈女士未告知“乳腺结节”是否属于未履行如实告知义务；二是即使存在未告知情形，该未告知事项与最终发生的乳腺癌之间是否存在法律上的因果关系。

保险公司的立场：保险公司主张，乳腺结节是乳腺癌的高危因素，属于影响承保决定的重要健康信息。陈女士未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，对案件进行了全面分析，形成了以“因果关系抗辩”为核心的诉讼策略：

1. 医学上的因果关系质疑：我们咨询了乳腺外科专家，获取专业医学意见。专家指出，乳腺结节在育龄期女性中极为常见，绝大多数为良性，仅极少数可能发展为恶性肿瘤。BI-RADS 3级结节通常意味着“可能良性”，建议短期随访，其恶变概率低于2%。将2019年的3级结节与2023年确诊的乳腺癌直接划等号，缺乏充分的医学依据。
2. 告知义务的边界：根据《保险法》第十六条及司法解释，投保人的告知义务限于保险公司提出的明确询问。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否目前或过去患有下列疾病：……肿瘤、结节、肿块……”，这种概括性询问是否足以涵盖“乳腺结节”这一具体情形，存在争议。
3. 不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2020年3月，至2023年8月陈女士申请理赔时，已超过三年之久，远超法律规定的两年不可抗辩期。即使陈女士在投保时存在未告知情形，保险公司在合同成立两年后也已丧失解除权。

诉讼策略与法院判决

在茂名市人民法院的庭审中，君审律所律师将辩论焦点集中在“因果关系”这一核心问题上。我们向法庭提交了权威医学文献和专家证言，证明BI-RADS 3级结节的低恶变率，以及从结节到癌症的演进通常需要较长时间，2019年的结节与2023年的癌症之间不存在直接的、必然的因果关系。

法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险公司未能提供充分证据证明陈女士2019年的乳腺结节与2023年确诊的乳腺癌之间存在直接的、决定性的因果关系。根据《保险法》第十六条的规定，投保人未告知的事项对保险事故的发生有“严重影响”的，保险人才有权解除合同。本案中，保险公司未能完成这一举证责任。

最终，法院判决保险公司向陈女士支付重大疾病保险金18万元。