药店监管，分级来了！这类门店是重点

▍来源：赛柏蓝药店 作者：酒浅

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近日，根据国家医保局发文，《云南省医疗保障定点医药机构监管分类分级行政执法管理办法（试行）》（以下简称《办法》）已施行半年之久，其构建了一套以风险为导向、层级清晰、责任明确、方法多元的医保基金分类分级行政执法体系。

按照《办法》，依据定点医药机构的规模、基金管控风险等因素，将定点医药机构分为A、B、C三个类别。

各级医疗保障行政部门严格按照分类分级要求，合理确定行政执法检查频次和周期，科学编制年度行政执法计划，健全完善行政执法检查重点事项并严格对标检查，推进分类精准执法。

以下是相关认定条件（符合一条即可）以及分类精准执法要求：

A类定点医药机构

1.省级卫生健康部门颁发医疗机构执业许可证的定点医疗机构；

2.上一年度违法违规使用医疗保障基金数额经认定达到2500万元以上的定点医药机构。

要求：实行重点执法，原则上每三年进行一次“全覆盖”行政执法检查。

B类定点医药机构

1.州（市）级卫生健康部门颁发医疗机构执业许可证的定点医疗机构；

2.州（市）级政府所在地的区（市）行政区域内20家门店以上规模连锁医药公司的定点零售药店（昆明市为五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区）；

3.上一年度违法违规使用医疗保障基金数额经认定达到1000万元以上，不满2500万元的定点医药机构。

要求：重点执法为主、“双随机”为辅，原则上每五年进行一次“全覆盖”行政执法检查。

C类定点医药机构

包括除A类和B类以外的定点医药机构。

要求：实行“双随机、一公开”行政执法抽查。

《办法》还强调，各级医疗保障行政部门要及时纠正行政不作为、乱作为、慢作为等问题，对工作中存在的推诿现象，造成严重后果的，要依法依规追究相关单位及其责任人员的责任。

未来药店医保监管

从“平均化”转为“精准化”

上述《办法》的医保分类分级管理机制，其设计底层逻辑是监管资源的优化配置，即A类机构为“重点执法”、B类的“重点执法为主、双随机为辅”、C类为“双随机、一公开”。

这类做法，是把监管资源与定点医药机构的风险相匹配，避免了“一刀切”式检查造成的资源浪费，又确保了对高风险机构的重点监控（上年度违规金额越高，越要重点监控）。

在涉及药店医保分级管理方面，《办法》对20家门店以上的连锁药店企业设定了B类监管级别，既注意规模效应或带来的系统性风险，又为连锁药店的发展留有空间（未直接升到A类监管级别，全覆盖检查频率5年一次），在政策监管与企业发展之间找到较为平衡的位置。

以点扩面，对于其他地区的医保监管而言，精准化＆精细化监管是提升治理效能的关键。

长期以来，医保监管面临“人少事多”的困境，而上述《办法》表明，通过科学分类、精准施策，可以在不增加监管资源的情况下提升监管效能。

药店作为医保服务体系的重要组成部分，呈现出数量庞大、分布广泛、情况多样的特点，更需要匹配对应的分类分级监管制度。

具体来说，按照经营规模、历史合规情况、医保业务量等等维度，监管部门对药店进行风险分级，实施差异化监管，一方面守得住安全底线，另一方面不干扰药店正常经营。

值得一提的是，《办法》明确要求纠正“不作为、乱作为、慢作为”乱象，并追究相关责任，这种“对监管的监管”机制，保障了制度的公正执行，显著增强了监管部门的公信力，值得其他地方借鉴学习。

从云南的政策实践展望，全国医保“精准化”监管必将成为大趋势，监管资源从“平均分配”走向“精准分配”。对此，有业界观点认为，医保监管制度的转变升级，不仅提升了监管效能，更为全国医保基金监管现代化提供了可复制的经验。

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