【患者安全】"患者安全之父" - 卢西安·利普采访录

An Interview with Lucian Leape

编译自：Paul M. Schyve,M.D.
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 51, Issue 9, September 2025, 该文先前发表在Volume 30, Issue 12, December 2004, 图片来自网络

Lucian L. Leape（

卢西安·L·利普）

（1930.11.7-2025.6.30），美国儿科外科医生和学者，全球预防医疗错误

领域的顶尖专家之一。

一、背景介绍

Lucian L. Leape（卢西安·L·利普），医学博士，哈佛大学公共卫生学院卫生政策系兼职教授，兰德公司顾问。Leape博士出身小儿外科，过去15年间始终致力于改善美国医疗体系的患者安全问题。他在医疗差错领域完成了大量研究成果，还以多个领导身份为患者安全奔走呼吁，也正因如此，他被公认为“患者安全之父”。

Leape博士在20世纪90年代早中期发表的医疗差错流行病学相关论文，为该领域的现有研究奠定了基础。其1994年的重要论文《医学中的失误》（Error in Medicine），首次提出医疗差错的成因是系统层面的失效，而非个人层面的失误，并探讨了差错对犯错者本身造成的影响。Leape博士的研究成果，极大地推动了人因学与系统思维理念的传播，为医疗行业的大规模改进铺平了道路。作为美国医学研究所医疗照护质量委员会成员，他为《人非圣贤：构建更安全的医疗体系》《跨越质量鸿沟：医疗保健的新愿景》这两部里程碑式的报告撰写作出了重要贡献。这些报告为医疗质量改进搭建了长效框架，而Leape博士至今仍是推动患者安全运动的核心力量。

二、采访内容

Q1 ：15年前，您曾阐述过不必要手术的问题，这显然是医疗差错的一种表现形式。医学界对这项研究以及John Wennberg等人的相关研究作何反应？

A ：据我所知，当时根本无人关注。我甚至不记得收到过相关的一封信、一通电话。公共卫生和卫生政策领域的部分人士关注到了这个问题，但我并未发现其对政策制定产生任何影响。另一方面，John Wennberg的研究更为全面深入，不仅在政策制定者中引发了大量讨论、推动了新兴的医疗质量研究领域发展，还成为了医疗质量教育的核心内容。

John Wennberg，Director Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice; professor of evaluative clinical sciences

Q2 ：正如您当时所指出的，不必要的手术确实可能导致意外死亡。您认为这一问题为何未能引起医疗行业和公众的关注？

A ：尽管十多年来媒体对此屡有报道，但作为医疗资源过度使用的一种表现，不必要的手术从未像医疗差错那样引发公众的强烈关注。我认为原因在于这个问题太过抽象，有时听起来就只是观点上的分歧。如果患者接受手术或其他治疗后恢复良好，他们通常不会质疑治疗的必要性，更不会采信质疑者的观点。从心理层面来说，人们总是愿意相信自己做出了正确的决定。但如果治疗效果不佳，患者或其律师就可能认定这场手术本无必要。所幸的是，大多数手术都能顺利完成，因此持前一种观点的人远多于后者。

Q3 ：在本刊对David Bates的采访中，David讲述了您、他与David Cullen共同成立药物不良事件预防研究小组，在两家大型医院开展研究，分析药物不良事件的流行病学特征、经济成本及风险因素，并深挖背后系统性缺陷的过程。David指出，对可预防事件的系统分析表明，改进医疗照护系统产生的效果，远优于针对高风险个体采取干预措施。您认为这一理念如今终于被人们理解并接受了吗？

A ：毫无疑问。医疗领域中，人们对系统理念认同度最高的当属用药安全领域。我们的研究为这一认知的普及铺平了道路，不过还有两个因素也起到了关键作用。第一，药剂师和临床药理学家长期以来一直致力于推动医生和医院更加重视用药系统，他们很快就对这一新理念表示了支持。第二，所有人都能看到，用药系统本身就是一个涉及多方人员、各类产品与设备相互协作的体系。事实上，这也是我们在选择研究对象时，最终确定用药系统的原因之一。换句话说，这一领域早已具备开展系统研究的成熟条件。

Q4 ：您认为系统思维为何花了这么久才渗透到医疗领域？

A ：医护人员，尤其是医生，难以接受系统思维的原因有很多。我认为最核心的原因是，这一理念与我们在医学院和住院医师规培阶段所接受的教育完全相悖：我们被教导，只要认真学习、精通专业知识、紧跟医疗发展步伐并保持谨慎，就不会出现失误。要说服人们认识到，仅靠谨慎远远不够，医疗安全的实现远非如此简单，这并非易事。

第二个原因是，尽管医疗差错的整体数据触目惊心——每年有超过100万例可预防的严重医疗伤害，据我判断，可预防的医疗死亡人数更是远超10万——但对个体医生而言，亲手造成可预防的患者死亡案例实属罕见，即便是因重大失误引发的非致命性伤害，也鲜有发生。此外，我们都知道，大多数医疗差错的制造者本身并未意识到自己的失误，这就进一步降低了人们对这一问题的重视程度。这也是患者安全工作的核心挑战：要让人们改变行为模式、采纳新的安全规范，针对的却是他们极少亲眼见到的事件，比如为患者做错手术部位。

最后，医生在造成严重的医疗伤害失误后，往往会陷入深深的羞愧和自责。因此，他们不愿谈论、也不愿分析这些失误，也就不足为奇了。

Q5 ：您是计算机化医嘱录入（CPOE）的早期倡导者。对于那些仍在观望、尚未决定是否采用这项技术的医疗机构及其管理者，您有什么想对他们说的？

A ：这确实是一个棘手的问题。我想，如今几乎没有人会否认，计算机化医嘱录入（CPOE）是一项极具价值的技术。已有大量研究证实，该系统能显著减少用药差错、提升用药的合理性，如今仅有少数极端反对者仍持异议。但和电子病历系统（EMR）一样，这项技术的投入成本极高，不仅涵盖软硬件的购置费用，还包括大量的人员培训时间成本。因此，其推广速度缓慢也在情理之中。目前，医疗机构的合理担忧主要集中在两个方面：一是行业缺乏统一的标准化规范，二是担心当下购置的系统，短短几年后就会被淘汰。

我认为，除非政府或医疗支付方愿意承担相关成本，否则电子病历系统（EMR）和计算机化医嘱录入（CPOE）这两项相辅相成的关键技术，很难实现广泛普及。英国以及美国退伍军人事务部（VA）的案例中，相关成本都是由政府承担的。而另一种方案——由医疗支付方出资，其实更具合理性。尽管电子病历和计算机化医嘱录入能提升医疗质量、效率和安全性，让患者和医生双双受益，但这项技术带来的经济效益，主要体现在医疗支付方身上：减少因医疗不良事件产生的赔付、降低药物和检查的不当使用、提高计费效率。因此，由医疗支付方承担这部分投资成本，既合乎公平原则，又具备合理性。

Q6 ：对改变长期固有观念的抵制，始终是解决可预防性医疗伤害问题的一大障碍。医疗行业还有哪些根深蒂固的固有观念？在试图说服医疗政策制定者和其他行业领导者采取必要行动时，您又会用到哪些论据？

A ：一些根深蒂固的“行业固有观念”已被提上改革议程，其中尤为突出的是住院医师的超长值班时间与加班制度、护士的长轮班模式以及人员配置比例问题。我想，没有人愿意接受一名24小时未休息的医生的诊疗，但如何在保障医疗服务全天候覆盖、限制医护人员工作时长的同时，还能培养医生的医疗照护连续性意识和职业责任感，这是一个巨大的挑战。为响应医学研究生教育认证委员会（ACGME）的相关要求，目前行业内正针对这一问题展开大量富有创造性的深入探讨，这一点也充分体现了医生们的职业奉献精神。我只想说：“祝一切顺利！”我们终究会找到解决方案的。

还有一个更棘手的问题，却关乎我们一直追求的、备受推崇的医疗安全文化建设的核心，那就是医院各科室和各服务部门的等级化社会与组织结构。如今，住院医师和护士若质疑资深医师的判断，仍常常会遭到贬低或羞辱，手术室里的这种情况尤为普遍。这种现状必须改变。现代医疗体系的复杂性极高，没有任何人能始终做出绝对正确的诊疗决策。我们必须大幅提升团队协作能力。

有些人对向航空业学习的理念不屑一顾，但航空业恰恰是我们可以借鉴大量经验的领域。在发生数起大型飞机坠毁事故后，航空业意识到，必须改变驾驶舱内的工作氛围，让副驾驶及其他机组人员都能意识到自身的责任，并有权利在潜在危险情况下，质疑或挑战资深机长的判断。机组资源管理培训体系彻底改变了这一状况，航空飞行的安全性也因此大幅提升。资深机长依然是驾驶舱的负责人，但他会意识到自己是团队的一员。这些理念和技术如今正被引入医疗领域，凯萨医疗（Kaiser Permanente）、美国退伍军人事务部（VA）以及部分产科服务机构都已开始应用；而这些内容，也理应被纳入所有医疗机构的发展议程。模拟教学是培养团队协作能力的有力工具，如今也迎来了快速发展。我相信，很快就会有极具说服力的研究数据，证明团队协作的有效性，从而说服那些对此持怀疑态度的人。

Q7 ：在您早期研究药物不良事件时，就将人因学列为重要的研究领域。如今，人因学在医疗领域终于迎来了发展的契机。对一些人而言，“系统思维”是一个非常抽象的概念。那么在提供评估并降低患者伤害风险的实用方法方面，“人因学”是否更具吸引力？

A ：我认为答案是肯定的，不过一旦实际接触过，大多数人会发现，用系统思维思考问题其实并不困难。而人因学有一个有趣的特点，让它既具吸引力，又通俗易懂。一旦你读过Don Norman的《设计心理学》（The Design of Everyday Things），再看到一扇门时，就会不由自主地思考：为什么推拉方向不能设计得一目了然？标准化、简化等人因学理念的合理性是显而易见的——若始终遵循标准化的操作流程，或精简工作流程的步骤，自然能大幅减少失误的发生。而我最推崇的是“强制功能”：这是一种能从根本上避免失误的机制，比如汽车的档位锁、只能与对应管路匹配的连接器，都是典型例子。

但这些都只是容易实现的“快速解决方案”。它们固然重要，却只能解决一小部分问题。我们真正追求的，是医疗体系的重大变革。而真正核心的系统变革，关乎的是人与人之间的协作互动，而非单纯的名称、标签设定或计算机程序开发。我们早已掌握了诸多能保障患者安全的方法，如今的挑战在于将这些方法落到实处——让所有医疗系统的运行更高效，让医护人员更好地团队协作、协调多名照护者之间的工作，并且让安全诊疗规范的执行率达到100%。如何确保所有符合适应症的患者，都能100%按时使用围手术期抗生素？如何确保医护人员在接触患者前，都能100%做好手消毒？如何确保所有糖尿病患者，都能100%每年接受一次视网膜检查？这就是我们的安全目标：100%的执行率，而非80%、90%，甚至98%。而实现这一目标的第一步，就是相信它具备实现的可能性。人类能登上月球，正是始于“这一目标可以实现”的设想。医疗行业要实现安全目标，就需要这种“登月计划”般的决心与魄力。

Q8 ：比如，当您在马萨诸塞州综合医院担任外科住院医师时，您希望当时有人能告诉您哪些关于人因学的知识？

A ：答案很简单：当你出现工作失误时，并非全是你的错，背后往往存在你无法掌控的潜在因素。更重要的是，我希望当时我的主治医生们能意识到这一点！即便现在才意识到，也为时不晚！

住院医师通常处于睡眠不足、焦虑不安、工作超负荷、行事匆忙且频繁被打扰的状态——我们都知道，这些状态会大幅增加失误的概率——但事实上，他们的失误率却并未因此升高，这一点着实令人难以置信。我们如今能实现的医疗安全，很大程度上源于住院医师们的职业奉献，以及他们为了避开医疗系统中诸多失误陷阱所付出的持续努力。

Q9 ：您希望如今的医学职业教育做出哪些改变？

A ：对于关注患者安全的人士而言，改革医学生的培养模式和住院医师的培训体系，理应成为首要任务。当代医学教育的一大短板，是过于注重专业信息的传授与掌握，却忽视了人际沟通与团队管理能力的培养，而这一能力，是我们将生物医学专业知识转化为实际患者照护服务的唯一途径。我们过于关注学生的专业知识储备，却忽视了对其职业素养与人文素养的培养。更糟糕的是，绝大多数医学院校，仍在延续那些导致医疗安全文化失效的不良行为模式。和临床诊疗技能一样，医学生也需要掌握保障患者安全的工具——也就是与安全诊疗相关的知识、技能和职业态度。

医学生需要了解人类产生失误的原因，掌握潜在失误、系统失效、人因学以及系统分析的相关概念。这些内容并不难教，也不需要占用大量的教学时间。同时，医学生还需要学会换位思考，理解患者遭受医疗伤害时的感受；也要学会面对自身的情绪，当自己成为造成患者伤害的直接原因时，能正确处理内心的愧疚与羞耻。

我们还需要教会他们开展系统分析、进行团队协作的基本技能，以及在发生重大医疗事故后，如何处理自身和患者的情绪。这远非简单的“沟通技巧”所能涵盖。我认为，模拟教学在这些技能的培养中，能发挥巨大的作用。

最后，我们需要向医学生灌输医疗安全文化所需的职业态度：重视并尊重同事、始终将患者利益放在首位、以自身行动践行安全诊疗的个人责任，以及重视团队协作的集体责任感。当然，态度并非靠说教就能培养，而是从榜样身上学习而来的。因此，当下的挑战在于，为医学生树立正确的职业榜样。

Q10 ：在去年本刊对Jeff Cooper的采访中，他指出医疗领域建立非惩罚性文化的进程十分缓慢。您认为，自那以后，医疗机构层面的文化变革步伐是否有所加快？

A ：医疗领域向非惩罚性文化转型的步伐确实在不断加快，如今大多数医院至少在表面上对此表示支持。但这一过程充满了困难——正如我所说，这与我们长期以来接受的教育相悖。一些人将“对犯错或上报差错的人员不予惩罚”的原则，与我们处理职业失范行为的方式相混淆。对于故意违反安全操作规范的行为，绝不能姑息纵容；此类情况中，追责与谴责理所应当，同时也需采取相应的惩戒措施。正如James Reason所言，我们追求的是“公正”的医疗文化，而非无原则的“免责”文化。

在人际互动层面的文化变革——打破等级制度下的贬损行为、培养团队协作能力——也在逐步推进，但速度依然十分缓慢，且仅在部分机构有所体现。

Q11 ：针对这一现状，我们能采取哪些措施？

A ：我认为，文化变革的秘诀其实很简单：依靠领导力和推动者。换言之，若没有高层的强有力领导，也没有临床一线的医生作为积极的推动者，医疗安全文化的变革便无从谈起。领导者必须明确阐述变革目标，在日常工作中展现对医疗安全的坚定承诺，并说服其他人员做出必要的改变。在那些真正将患者安全列为首要工作目标的机构和医疗体系中，已经发生了翻天覆地的变化。如今的挑战，是如何让更多的医疗机构和领导者参与其中。

Q12 ：在2002年题为《报告不良事件》（Reporting of Adverse Events）的论文中，您曾提出，美国能否建立一个全国性的、自愿上报所有医疗差错和不良事件的系统，这一点值得怀疑。如今这一设想的前景如何？尤其是参议院已于7月22日通过《患者安全和质量改进法案》，要求为自愿上报的信息提供法律保护。

A ：若该法案剔除那项“毒丸条款”——即法官认为有必要披露信息时，可豁免该法律保护——将有助于推动医疗差错报告的数量大幅增加，尤其是向联合委员会及其他全国性机构的上报。但如果这项条款保留，我认为该法案能起到的作用将十分有限。

所幸的是，即便缺乏相关的法律保护，目前已有多个覆盖全行业或特定专科的自愿上报系统在逐步建立。这些系统实现了经验教训的共享，而这正是医疗差错上报系统的核心目标。

在我看来，更令人振奋的一项举措是，将成效显著的国家外科质量改进项目（NSQIP）从美国退伍军人事务部推广至全美所有医院的外科科室。这一举措，实质上是用详尽、全面的数据收集体系，替代了传统的差错上报制度；既能精准识别医疗体系中的系统性缺陷，又能向上报机构反馈其与全国同类医疗机构的对比表现。如果这一系统能进一步扩展，纳入对系统失效的专业分析，那将是最理想的结果。我个人坚信并希望，这种精细化的数据收集与分析体系，最终会让我们如今所采用的传统“上报制度”被淘汰。

President George W. Bush signs the Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005, at a signing ceremony Friday, July 29, 2005 at the Eisenhower Executive Office Building in Washington, D.C. White House photo by Eric Draper

Q13 ：您认为，医生在提升个人执业过程中的患者安全水平、以及所在医疗机构的患者安全水平方面，分别扮演着怎样的角色？

A ：除非医生将患者安全列为工作的首要任务，否则我们永远无法实现业内普遍认为可达成的目标——大幅降低可预防性医疗伤害的发生率。没有医生的参与，仅靠护士、药剂师、风险管理人员和行政人员，根本无法完成这一目标。尽管医疗服务体系的组织架构已经历了诸多变革，且未来还将持续演变，但医生仍将是所有医疗团队的领导者或核心参与者。原因很简单：在患者的诊疗决策与照护实施过程中，医生始终扮演着核心角色。因此，医生的领导力，对于制定并实施医疗体系所需的各类变革，至关重要。

这一点，在门诊诊疗中与医院诊疗中同样适用，尽管目前行业的关注重点仍在医院。处方失误、检验报告丢失、误诊、患者身份核对错误等问题，究其本质，均为系统性问题。若医生能投入精力和智慧去解决这些问题，它们几乎都能被彻底消除。在如今这个为多系统疾病患者提供复杂、多学科、高科技诊疗服务的时代，无论是医院内部，还是社区医疗层面，对更高效团队协作的需求，都是显而易见的。

Q14 ：对于医生们常说的这一观点，您会作何回应：“作为医生，安全早已融入我们的诊疗实践中。我们的所有所思所行，都是为了将治疗风险降至最低；只有当潜在获益足以证明风险的合理性时，我们才会实施具有风险的治疗。”

A ：这句话本身并无错，但它所指的，是我们开展医疗工作时，那些固有的、无法避免的风险。而患者安全关注的，是那些可避免的风险，是预防那些因治疗流程未按计划执行而引发的可预防性不良事件。比如，药物的部分副作用具有不可预测性，因此无法避免；但药物相关的并发症中，许多（甚至绝大多数）都是因处方、调配、给药环节的失误所引发，而这些问题，我们完全有能力加以改善和解决。我们能彻底消除医疗风险吗？当然不能。但我们能将医源性风险降低90%，在此基础上，还能再降低90%。

Q15 ：医生们还常提出这样的观点：“医疗服务中风险与收益的权衡，远比驾驶满载乘客的飞机在繁忙机场起降这一具体操作复杂得多，也更难把控。相较于航空业，医疗服务的提供复杂程度呈指数级增长，因此，航空业的简易解决方案难以直接套用在医疗领域。航空业的模式虽有可取之处，或许能适用于医院的医疗服务体系，却难以直接迁移至医生的临床诊疗实践中。”

A ：毫无疑问，行医远比驾驶飞机复杂得多，尤其是高度自动化的现代客机。每个患者都是独一无二的，而且每个患者都存在“健康缺陷”——也就是身患疾病。但我们发现，航空业中诸多用于减少失误的方法，在医疗实践中同样适用：标准化、简化流程、设置强制功能、使用核对表、制定诊疗规程，以及前文提到的提升团队协作效率等。这些人因学理念，如今已在门诊和医院诊疗中得到了广泛应用。我们不妨抛开航空领域中不适用于医疗行业的经验，积极借鉴那些可落地应用的方法。

Q16 ：近来，关于发生严重医疗差错或医疗伤害后，应如何与患者沟通的讨论越来越多。联合委员会要求各医院制定相关的信息披露政策，但具体细节由医院自行制定。一些人主张采取包含道歉在内的“完全披露”原则，但另一些人担心，这样做会增加被患者起诉的概率。医生究竟该如何做？

A ：或许我的观点存在偏颇，但我认为，“完全披露”的理念如今已经迎来了落地的时机。没有人会质疑，这是正确的做法——当医疗工作出现失误时，患者有权知晓真相；坦诚面对并向患者道歉，也是合乎人性的选择。尽管当自己成为了系统失效的“直接诱因”、出现工作失误时，做到完全披露并非易事，但我认为，医生难以向患者坦诚相告的主要障碍，是对医疗事故诉讼的恐惧。这种恐惧会阻碍医生与患者探讨自身的失误，也让他们不敢向患者承认错误。他们担心，这样的坦诚会导致患者提起诉讼，而自己的道歉和承认，会在法庭上成为对自己不利的证据。

所幸的是，越来越多的证据表明，这只是一种误区。事实恰恰相反：当医疗事故发生后，若医生无法坦诚地向患者说明真相、真诚致歉，反而会增加被起诉的风险。一些律师告诉我，患者提起医疗诉讼的主要原因，是因医生隐瞒信息、拒绝承担责任或拒不道歉而产生的愤怒。我们需要改变这一现状，学会以自己希望被对待的方式，对待患者。

还有一个相关的误区：为医疗事故造成的损失提供经济赔偿，会增加被起诉的风险。这一观点同样毫无依据。我一直认为，我们应该对所有的医疗伤害实行无过错赔偿制度；即便这一制度尚未建立，医院也应主动为患者承担因医疗差错产生的额外费用。目前没有任何证据表明，这种做法会增加被起诉的风险；仅有的少量研究数据却显示，结果恰恰相反，而且医院的整体赔付成本也会因此降低。

Q17 ：除了我们已经探讨的内容，还有哪些患者安全问题，是您认为医疗领域需要重点关注的？

A ：有一个领域我们必须开始重视并展开讨论，那就是“问题医生”——即执业表现不达标、对患者安全构成潜在威胁的医生。尽管我和Don Berwick一再强调，导致医疗领域大多数安全问题的，并非“不合格的人”，而是“有缺陷的系统”，但仍有部分医疗差错和伤害，是由执业水平未达标的医生造成的，而我们目前对这一问题的处理方式并不完善。

除了药物和酒精滥用问题（这类问题通常由州医学会的相关项目妥善处理），约有10%~15%的医生存在精神健康问题，部分医生的执业能力出现下降，还有部分医生会对患者或同事做出扰乱秩序或反社会的行为，进而影响医疗安全执业的环境。综合所有因素来看，约有三分之一及以上的医生，在其职业生涯的某个阶段，会出现可能对患者健康福祉构成威胁的执业问题。

尽管目前已有一些帮扶这类医生的项目，但数量明显不足，用于执业能力评估、再培训或其他干预治疗的资源也十分匮乏。此外，大多数医院都缺乏有效的机制，无法在医生造成患者伤害之前，尽早识别出需要帮扶的医生，并及时采取干预措施。我认为，我们需要建立更严格、更客观的评估方法，识别出需要帮助的同行，并为他们提供切实的支持。解决这一问题的关键，并非将这些医生“拒之门外”，而是帮助他们重新具备安全、专业的执业能力，为患者提供合格的照护服务。我们完全可以做得更好。

让医疗安全：患者安全运动的故事 —2021年5月29日

作者：卢西安·L·利普

【参考文献】

[1] Research: David W. Bates, MD, MSc Brigham and Women’s Hospital. Jt Comm J Qual Improv. Dec. 2002;28:651–659.

[2] Norman D. The Design of Everyday Things. New York: Doubleday, 1990.

[3] Individual Lifetime Achievement: Jeffrey Cooper. Jt Comm J Qual Saf. Dec. 2003;29:625–633.

[4] Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. Nov.14,2002;347:1633–1638.

【原文】 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1553725025001771?via%3Dihub