气药双雄闯胸腹：一张古方揭秘枳实厚朴的升降妙用

行医十余载，常遇后学问道：枳实、厚朴乃承气汤类方之主将，专攻中焦胃肠积滞，为何张仲景在《金匮要略》治疗“胸痹”的枳实薤白桂枝汤中，将此二味与薤白、瓜蒌同用？胸痹病位在心胸，岂非引药下行，南辕北辙？

此问甚妙，直指中药性味归经与配伍之精义。今日我便以此为引，与诸位探讨枳朴同中之异、分合之妙。

一、气药辛行，能通胸膈

《神农本草经》载枳实：“味苦，寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身。”厚朴则“味苦，温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊气，血痹，死肌，去三虫。”

二物皆有苦味，苦能泄、能降，此为共性。然细辨之：枳实性寒，厚朴性温；枳实擅破气消积，厚朴擅温燥散满。看似寒温有别，然皆具辛味——枳实“苦中有辛”，厚朴亦“辛温”。辛味何用？《内经》云：“辛以散之”，又云“辛甘发散为阳”。正是这苦中之辛，如舟楫之使，载药力上行至心肺胸膈。

二、胸痹之证，当分上下

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”此条文点明两大病机：一为“留气结在胸”，胸阳不振，阴霾内生；二为“胁下逆抢心”，中焦浊气上逆，冲犯心胸。

若纯用薤白、瓜蒌开胸阳，虽能散胸中阴霾，却难制胁下上逆之气。此时必用枳朴。厚朴苦温，入肺、脾、胃、大肠经，擅降胃肠逆气，《别录》谓其“消痰下气”；枳实苦寒，入脾、胃、肝经，擅破胁肋滞气，《本草经疏》称其“为破气行结之要药，胁痛皆可用之”。

二味相合，厚朴降中焦逆气，枳实破胁下结气，犹如两路伏兵，从胸胁之下截断上冲之势，使浊气不得逆抢心胸。

三、煎煮有法，各尽厥职

细究原方煎法：“以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸。”

先煮多煮枳朴，意在取其味厚力雄，直入胸胁之下，平其逆满。后纳薤白、瓜蒌、桂枝，仅煮数沸，是取其轻清之气，上行宣通胸阳。此正如兵家布阵：枳朴为先锋，直捣中军，断敌来路；薤白等为后应，直上城楼，肃清残敌。

分之则枳实治胁、厚朴治腹，各司其职；合之则胸腹之痹同解，逆气自平。

四、方名之妙，意在点睛

或问：既用二味，为何方名取枳实而不及厚朴？

盖因“胁下逆抢心”为主症，枳实为“胁痛要药”，直对病机。厚朴虽助其功，终为佐使。仲景命名，往往点明主药，以彰其要。此与厚朴三物汤、厚朴大黄汤以厚朴命名，异曲同工。

五、临证启示

今人用枳朴，往往局限于胃肠积滞，不知胸痹、喘咳、梅核气等上焦病证，凡属浊气上逆者，皆可参合此意。但需谨守病机：胸腹相连，浊气上冲，其根在下，其标在上。必上下同治，标本兼顾。

正如《医宗金鉴》所言：“用枳实、厚朴者，非以治胸，实以治胁下之逆也。”明乎此，则知古人用药，步步不离病机，丝丝入扣。

枳朴之用，不在中焦上焦之分，而在逆气之所在。有是证，用是药，此仲景心法，亦中医精髓。今人若能悟透此理，则胸腹诸疾，思过半矣。#中医#​#养生#​#伤寒论#​