麻醉实战｜肾癌合并下腔静脉血栓切除术的围术期管理（附新青年麻醉AI解读）

约4%~10%的肾细胞癌患者会合并静脉肿瘤血栓，肿瘤血栓延伸至下腔静脉或右心房提示疾病为局部进展期，但对于经严格筛选的患者，完整的手术切除仍具备潜在根治价值。已有研究数据显示，成功接受根治性肾切除术联合血栓完整切除术的患者，其肿瘤特异性5年生存率可达40%~60%。尽管该类手术具有明确的肿瘤学获益，但术中存在极高的麻醉与血流动力学风险，包括大量出血、肿瘤栓子脱落、静脉回心血量骤降及急性心血管系统不稳定等。

因此，该类患者的围手术期管理需进行精细规划，实施高级别的术中监测，并能快速获取血液制品及血管活性药物支持。现有研究证据表明，整合外科手术策略与麻醉方案的规范化团队协作模式，可降低患者围手术期并发症发生率及重症监护室入住率。

2026年2月2日，BMJ Case Rep刊发来自印度曼加拉吉里全印度医学科学研究所麻醉科的病例，对肾细胞癌合并下腔静脉血栓患者行根治性肾切除术+血栓切除术的麻醉管理进行了报道。

病例

患者，男性，60余岁，因右侧腰背部持续性钝痛并向腰后放射3个月就诊，病程中曾出现1次无痛性血尿。患者无发热、体重下降病史，否认高血压、糖尿病及心脏疾病史，无吸烟史，既往未接受过外科手术，亦未服用抗凝或抗血小板药物。

体格检查示患者生命体征平稳，血压140/90mmHg，心率95次/分钟，室内空气环境下外周血氧饱和度98%。腹部查体可见右侧季肋区及腰区触及一大小约8×6cm的质硬包块，无压痛，随呼吸活动，未查见腹水及浅表淋巴结肿大体征，其余系统查体未见明显异常。

结合临床评估与术前检查结果，该患者被评为ASA Ⅱ级，拟行开放根治性肾切除术联合下腔静脉肿瘤血栓切除术。

辅助检查：基线实验室检查提示患者存在轻度贫血，血红蛋白浓度11.2g/dL，凝血功能、肝肾功能指标均在正常范围内。腹部增强CT检查用于评估肿瘤范围及血管受累情况，影像学结果显示患者右肾中上极见一大小为10×9.7×11.2cm的不均匀强化肿块，病灶中心可见坏死区，周边伴钙化，肿瘤相关血管源性血栓从右肾静脉延伸至肝下及肝上段下腔静脉，血栓头尾径约10.7cm，未累及右心房。左肾、肾上腺、肝静脉及门静脉系统血流通畅。

经胸超声心动图检查用于评估心功能并排除肿瘤血栓入心腔，检查示患者双心室收缩功能正常，左心室射血分数68%，血栓上端位于房室交界处下方约1cm处。胸部计算机断层扫描检查排除肺转移。心电图及胸部X线检查未见明显异常。结合临床、影像学及组织学检查结果，患者最终确诊为透明细胞型肾细胞癌合并下腔静脉Ⅲ级肿瘤血栓。

表1 术前实验室检查结果

鉴别诊断：本病例的鉴别诊断包括肾上腺皮质癌、腹膜后肉瘤及肾静脉单纯血栓形成，结合特征性影像学表现及后续组织病理学检查结果，上述疾病均被排除。

图1 CT扫描矢状位图像，示肾细胞癌源性不均匀肿块伴肾周侵犯

图2 CT扫描冠状位图像，示肾细胞癌源性不均匀肿块伴肾周侵犯，且下腔静脉内可见血栓形成

治疗方案：作为围手术期诊疗策略的重要组成部分，临床尽早启动了预设的大量输血方案。经计算，该患者的最大允许失血量为1285ml。在患者术中失血量达约500ml时，临床即刻申请血液及血液制品并启动输注，以应对后续可能出现的大出血。至肾肿瘤游离操作阶段，患者术中估算失血量已达1400ml，此时肿瘤血栓仍未从下腔静脉中剥离。

患者全身麻醉期间实施有创血流动力学监测及持续经食管超声心动图监测，后者用于实时评估心脏前负荷、血栓位置，以及患者对容量治疗和血管活性药物的反应。临床根据动脉血压滴定去甲肾上腺素输注剂量，并按需输注血液制品。在肿瘤操作过程中，经食管超声心动图发现血栓向尾侧移位，血栓上端位于右心房与下腔静脉交界处下方约2cm处，且处于膈肌水平以下。

基于上述检查结果，心脏外科与血管外科团队共同决定在膈肌下方实施肝上下腔静脉阻断。阻断操作前完善动脉血气分析，明确并纠正各类代谢紊乱，同时启动钙剂补充治疗。为完成血栓切除术，下腔静脉总阻断时长为26min，阻断期间患者额外失血量约4600ml，同时出现严重低血压，血压最低降至47/32mmHf。临床通过滴定去甲肾上腺素输注剂量、静脉补液及输注血液制品为患者提供血流动力学支持，并两次静脉推注肾上腺素（每次10微克），以纠正顽固性低血压。

该阶段临床全面落实大量输血方案，手术结束时共为患者输注浓缩红细胞7单位、新鲜冰冻血浆5单位、随机供者血小板4单位，同时输注乳酸林格氏液、醋酸林格氏液等晶体液，总容量达6400ml。自体血回输装置也已按输血策略提前准备到位。临床通过多次动脉血气分析指导代谢紊乱纠正，包括钙代谢及乳酸代谢异常的纠正，并采用标准实验室指标监测患者凝血功能。

血栓切除术顺利完成并解除下腔静脉阻断后，患者动脉血压恢复稳定，血管加压药的使用剂量逐步减少。阻断解除后即刻复查动脉血气分析，指导后续代谢紊乱纠正，关腹阶段完成了钙、乳酸代谢异常的纠正，后续动脉血气分析显示各项指标恢复正常。经食管超声心动图证实肿瘤血栓被完整切除，下腔静脉血流通畅。

图3（a）术中经食管超声心动图图像，示下腔静脉内血栓；（b）血栓切除术后的术中经食管超声心动图图像

手术结束时，患者未再接受正性肌力药物或血管加压药支持，于手术台完成气管拔管，考虑到术中显著的液体转移，术后将患者转入重症监护室进行夜间监测。

结局与随访：组织病理学检查证实患者为透明细胞型肾细胞癌，富尔曼核分级Ⅱ级，手术切缘阴性。患者术后即刻病情稳定，因术中液体转移显著，在重症监护室完成夜间监测后，于术后第1天转入过渡护理病房。

术后第3天，患者血红蛋白浓度呈进行性下降，从9.8g/dL降至6.9g/dL，该变化考虑为大量输血及晶体液输注后出现的血液稀释与体液再分布所致，而非持续性出血。临床为患者输注浓缩红细胞2单位后，血红蛋白浓度恢复至10.8g/dL，患者后续住院期间未再出现明显异常。

术后3个月随访时，多普勒超声检查显示患者下腔静脉血流通畅，未查见残余血栓及肿瘤复发征象。

麻案精析的评述

肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓是一类手术操作难度极高的疾病，其术中血流动力学异常具有可预见性，但后果可能极为严重。目前，该类手术的治疗效果不再取决于术者个人的操作技术，而在于是否严格遵循已建立的多学科围手术期诊疗体系。本病例的诊疗过程严格遵循临床指南及诊疗规范，证实了规范化落实指南指导的诊疗策略，能够为患者带来安全、可重复的治疗效果。

2025年欧洲泌尿外科协会指南及2024年欧洲肿瘤内科学会诊疗建议均强调，对于合并静脉侵犯的肾细胞癌患者，根治性手术的实施前提为集中化诊疗、详细的术前分期及多学科团队协作。上述指南均推荐采用高分辨率断层成像检查、明确血栓分级、完善心脏评估以排除心房受累，并让麻醉科、血管外科及心脏外科团队尽早参与诊疗。本病例的术前规划与术中决策均严格遵循上述原则。

多项大样本研究证实，专业化的跨学科协作模式可改善患者围手术期结局。马斯特等学者的研究显示，针对肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓切除术建立标准化团队协作模式后，患者的手术时长、重症监护室入住率及早期死亡率均显著降低。尽早结扎肾动脉、控制性游离肝脏及制定规范化的下腔静脉阻断策略，对减少静脉淤血及术中出血具有重要意义。本病例的外科操作严格遵循上述原则，将肝上下腔静脉的控制性阻断时长控制在26分钟。

图4肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓的围手术期管理流程

从麻醉学角度分析，本病例的诊疗重点并非麻醉技术的创新，而是术前预见性管理，这也是高风险患者围手术期诊疗的核心原则。借鉴肝移植手术的麻醉技术——低中心静脉压策略、容许性静脉引流及持续经食管超声心动图监测，对于大多数Ⅲ级下腔静脉肿瘤血栓患者，可在无需体外循环支持的情况下安全完成血栓切除术。此外，术中经食管超声心动图可实时发现血栓移位，并指导下腔静脉阻断部位的选择，且该监测往往可在患者血流动力学恶化前发现异常。在本病例中，持续经食管超声心动图监测将血栓移位这一潜在风险转化为可实时监测的指标，为临床制定肝上下腔静脉阻断时机及安全解除阻断的方案提供了可靠依据。

区域阻滞麻醉与镇痛技术的应用是本病例诊疗的重要辅助手段，并未偏离临床诊疗规范。胸椎硬膜外阻滞联合鞘内注射吗啡，既维持了患者的血流动力学稳定，又减少了全身阿片类药物的使用剂量，实现了患者术后早期拔管与活动。尽管区域阻滞技术在此类手术中的应用并非新方法，但将其规范化整合入围手术期诊疗流程，可促进患者术后加速康复，与现有的围手术期诊疗路径相契合。

本病例的出血管理采用规范化的方案驱动模式，尽早启动大量输血方案、预设血液制品输注比例、多次实施动脉血气分析监测、积极补充钙剂，均符合大样本诊疗中心处理同类病例的临床建议。尽管患者术中估算失血量达6.4L，但未发生代谢性酸中毒及凝血功能障碍，这印证了一个核心原则：相较于被动的输血策略，术前的预见性规划与预设的诊疗流程能更有效地应对术中大出血。

患者的术后康复同样遵循规范化诊疗方案。术后第3天出现的血红蛋白一过性下降，是大量输注晶体液与血液制品后出现的预期性血液稀释表现，并非持续性出血或手术并发症所致。仅输注2单位浓缩红细胞即可使患者血红蛋白恢复至基线水平，无需进一步干预。患者术后早期拔管、重症监护室短时间入住及快速转入过渡护理病房的恢复过程，与其他多学科协作诊疗的研究报道结果一致。

综上，本病例并非展示某一项创新的诊疗技术，而是进一步证实：肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓患者获得最佳治疗效果的关键，在于严格遵循临床指南、实施麻醉科的预见性管理、开展术中持续影像学监测及规范化的出血控制。当上述措施被规范化落实时，即便对于传统认知中高并发症发生率的手术，也能保障手术的安全性与可预见性。因此，本病例并非临床诊疗的特例，而是对指南指导下、体系化围手术期诊疗模式的实际临床验证。

原始文献：

Murtaza SMH, Sree Pooja M. Navigating complexity: anaesthetic management of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus for radical nephrectomy and thrombectomy. BMJ Case Rep. 2026;19(2):e270503. doi: 10.1136/bcr-2025-270503.

新青年麻醉AI解读

这是一例极具挑战性的肾细胞癌（RCC）合并高位下腔静脉（IVC）癌栓（Mayo Clinic 分级Ⅲ级）的根治性切除术病例。该手术的核心难点在于肿瘤血栓延伸至肝上段下腔静脉，虽未入右心房，但已极度接近房室交界，术中随时面临血栓脱落导致致死性肺栓塞的风险，以及阻断下腔静脉引发的剧烈血流动力学波动。

以下从病理生理机制、麻醉管理核心策略及临床决策逻辑三个维度进行深度解析。

病理生理与血流动力学挑战

01

1. 癌栓的血流动力学威胁

肾细胞癌具有独特的嗜血管性，易形成静脉瘤栓。本例中，血栓长达10.7cm，上端位于肝上段，距右心房仅1cm。

脱落风险机制：在游离肾脏或搬动肝脏时，机械性挤压可导致血栓整体或部分脱落。一旦进入右心并阻塞肺动脉主干或主要分支，将引发急性右心衰竭、心输出量骤降及顽固性低氧血症，即致死性肺栓塞。

静脉回流受阻：巨大的血栓本身已造成下腔静脉部分梗阻，导致下半身静脉回流受阻，侧支循环建立。当进一步阻断下腔静脉时，回心血量将急剧减少，前负荷显著下降。

2. 下腔静脉阻断（Clamping）的生理打击
手术需在膈肌下方阻断肝上下腔静脉以切除血栓。这一操作会导致：

前负荷骤降：下半身及内脏静脉血液无法回流至右心，心输出量（CO）可瞬间下降30%-50%，引发严重低血压（本例最低至47/32 mmHg）。

后负荷增加：为维持灌注压，外周血管阻力代偿性增高，增加左心室后负荷。

代谢紊乱：下半身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，导致乳酸堆积和代谢性酸中毒；同时细胞内钾离子外移引起高钾血症风险。

3. 凝血功能崩溃风险
此类手术创面大、血管丰富，且涉及大血管切开重建。大量失血（本例总失血量约6000ml）及大量晶体液、血液制品的输注，极易引发“死亡三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍），导致稀释性凝血病和消耗性凝血病。

麻醉管理核心策略解析

02

本病例的成功关键在于预见性管理与多模态监测指导下的精准滴定。

1. 监测体系的构建：经食管超声心动图（TEE）的决定性作用

对于高位IVC癌栓手术，TEE不仅是监测工具，更是手术导航仪。

血栓定位与动态追踪：术前TEE确认血栓顶端位置，术中实时监测血栓是否因体位改变或操作而发生移位（本例中观察到血栓向尾侧移位至膈肌水平以下，直接影响了阻断平面的选择，避免了开胸或体外循环）。

容量状态评估：在下腔静脉阻断前后，通过观察左心室舒张末期面积（LVEDA）和下腔静脉充盈度，精准判断前负荷，指导液体复苏，避免盲目补液导致的心衰或肺水肿。

气栓与血栓栓塞预警：在开放下腔静脉瞬间，TEE可第一时间发现进入右心的气泡或血栓碎片，指导紧急处理。

2. 循环管理的“过山车”应对阻断前优化：在阻断前确保足够的血容量储备，纠正贫血和凝血异常。本例提前启动大量输血方案（MTP），是应对预期大出血的关键。阻断期支持：面对阻断后的顽固性低血压，单纯补液往往无效且有害（加重组织水肿）。本例采用了去甲肾上腺素滴定联合小剂量肾上腺素推注的策略。去甲肾上腺素主要收缩血管提升灌注压，而肾上腺素的强心作用（β1效应）有助于在低前负荷状态下维持心输出量。开放期复灌损伤预防：解除阻断后，缺血代谢产物（乳酸、钾离子、炎性介质）瞬间涌入中心循环，可能导致再灌注低血压和心律失常。本例在开放即刻复查血气并针对性纠正钙、乳酸异常，有效稳定了循环。

3. 血液保护与凝血管理大量输血方案（MTP）的早期启动：在失血达500ml时即启动MTP，而非等到休克发生。这体现了“损伤控制复苏”理念，即早期补充红细胞、血浆和血小板（本例比例接近1:1:1），以维持凝血因子水平和血小板计数，预防稀释性凝血病。自体血回输：虽然存在肿瘤细胞播散的理论风险，但在大出血危及生命时，自体血回输仍是重要手段。现代白细胞滤器可在一定程度上减少肿瘤细胞回输，权衡利弊后使用是合理的。目标导向治疗：利用血气分析实时监测血红蛋白、纤维蛋白原、钙离子及乳酸，指导成分输血和药物干预，而非经验性用药。

关键启示与总结

03

TEE是此类手术的“眼睛”：本例中，TEE不仅排除了血栓入心，更关键地捕捉到了血栓在术中的位置变化（从肝上移至膈下），这一发现直接改变了手术路径，避免了创伤更大的开胸或体外循环，显著降低了并发症风险。

血流动力学的主动干预：面对下腔静脉阻断引起的低血压，被动等待或单纯扩容往往延误时机。必须预判性地使用强效血管活性药物（如去甲肾上腺素联合肾上腺素）来对抗前负荷的突然丧失。

凝血管理的“抢先一步”：对于预计失血量巨大的手术，等到凝血指标异常再纠正往往为时已晚。基于MTP的早期、按比例输注血液制品，是维持凝血稳态、防止不可逆凝血病的关键。

术后延迟性贫血的识别：患者术后第3天出现的血红蛋白下降，并非活动性出血，而是大量液体复苏后的血液稀释及体液再分布所致。准确鉴别这一点，避免了不必要的二次探查手术，体现了对病理生理过程的深刻理解。

综上，该病例展示了在多学科协作（MDT）模式下，依托精准的影像监测和先进的围术期管理理念，成功攻克高风险泌尿肿瘤手术的典范。对于麻醉医生而言，深入理解下腔静脉阻断的血流动力学后果，并熟练掌握TEE引导下的目标导向治疗，是保障此类患者生存率的核心能力。