国考引发热议：医生忧心四级手术被强推，重蹈刘翔峰事件覆辙！

医生担忧：为了提升四级手术比例，都在硬做手术，为何四级手术对国考成绩那么重要？

1月8日，福建一名三级医院的外科医生发文表达了自己的担忧，他指出：“难道大家没有看出来，现在有的医院为了应付国考中四级手术这一项，有点太功利了吗？我们是刚升三级的医院，为了绩效考核的成绩更好，领导疯狂要求我们开展四级手术，做多了奖励，做不够罚款。我知道提升四级手术比例也是国考的要求，但是对于我们这样一个刚升三级的医院，可能没有多少四级手术能做，有没有想过，为了提升四级手术比例，为了绩效考核，医生会被迫把没有四级手术指征的手术给硬做成四级手术，这样好吗？”

同样的思考，同样的见解，同样的担忧，早在去年12月26日，山东一名医生就提及过类似的问题。

山东这名博主在网络上发文表示：“随着4级手术全面展开国考，为了保住医院级别，部分二甲以上的医院开出了针对四级手术的奖励机制，全面积极地推进每个科室的4级手术量。”

“这一方面导致了一些不需要大手术甚至不需要手术的患者都被劝说做了4级切除手术；另一方面，全球最前沿的微创及无创等先进医疗技术被全面压制，因其无法作为4级手术分类，反而被医院或科室嫌弃甚至停止。国考的目的是提高医院的服务能力与水准，这种一刀切的考核方式会不会适得其反？”

针对上文中医生们提到的问题，我们先来了解一下什么是四级手术。

根据《医疗机构手术分级管理办法》(国卫办医政发〔2022〕18号)的规定，按照手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。

在国考中，“出院患者四级手术占比” 是国家三级公立医院绩效考核的核心指标之一，其计算公式为：出院患者手术占比=四级手术例数 / 同期出院患者手术总例数。它作为三级公立医院绩效考核的“国家监测指标”，是衡量医院功能定位、技术能力和疑难重症诊疗水平的核心指标之一。该指标分值权重高达100分，直接影响医院整体绩效排名。

所以，各医院都极其看重四级手术，都在把提高四级手术占比视为重中之重。

例如，山西某三级医院肝胆外科副主任就认为：“你可以详细参见卫健委三级公立医院绩效考核指标，网上即可查阅下载。从那里你就可以找到医院如此行为的根源，比如四级手术占比、微创手术占比、手术率、床位使用率、日间手术占比，等等，你会发现四级手术占比对于国考的成绩至关重要。”

促使三级医院提高四级手术占比是为了分级诊疗但激励医生去做更多四级手术可能会有意想不到的风险

四级手术占比对国考成绩极其重要，为了提高这一指标，很多医院都给出了奖励措施。

以安徽某三甲的具体绩效奖励政策，该医院规定：一级手术，绩效分配按照原手术劳务费不变；分级为二级，绩效比原手术劳务费增加10%；分级为三级或四级，绩效比原手术劳务费增加20%。医院对手术的绩效分配不与手术费用挂钩，完全按照手术级别予以激励，引导落实医院功能定位，向高难度、复杂技术倾斜。

对于这种激励，有医生认为可能会产生很大风险。江苏一名医生就论述称，刘翔峰案件就是个反面例子，需要引以为鉴。

他表示：“刘翔峰存在系统性夸大/虚构病情，并蓄意实施无指征四级手术。1. 无癌按癌治：肝占位（术中证实良性血管瘤），虚构“肝癌”，切胆囊+埋化疗泵+术后3次化疗，致九级伤残；2. 无梗阻切肠管：肠梗阻症状不明确，开腹未见梗阻，仍切20cm正常肠管，术后消化功能受损；3. 小病夸大病：甲状腺小结节说成晚期癌，违规植入21枚放射粒子（常规5-6枚），致皮肤红疹、二次癌风险上升。4. 直肠肿瘤夸大分期：肿瘤距肛门8-12cm，虚构‘低位需改道’，诱导长时手术，术中临时提议切膀胱/前列腺，遭拒后推粒子植入。”

“刘翔峰为什么拼了命也要实施无指征的四级手术？这里面自然有各种好处，因为四级手术占比是衡量医院功能定位、技术能力和疑难重症诊疗水平的核心指标。四级手术占比提高也有利于推动分级诊疗落地、减少患者跨区域就医，它直接反映医院回归公益性、落实分级诊疗的能力。但是有一个问题大家没有发现，如果是真正的四级手术，三级医院自然做的越多越好，解决疑难重症是三级医院的责任，基层医院没这个能力。但很多不是真正的四级手术，是假的四级手术，是没有指征、进行了伪装的四级手术，这样的手术三级医院做的越多，反而越有害，越不利于分级诊疗。”

此前，国家卫健委明确要求，三级医院需通过提升四级手术占比，推动分级诊疗落地，减少患者跨区域就医。有人可能非常不明白，为什么三级医院提高了四级手术占比，就有利于分级诊疗呢？

你想啊，一个医院开展的所有手术数量是一定的，三级医院开展的四级手术比例越高，那么一二级手术的比例就越低，这些一二级手术就会回流到基层医院，就实现了分级诊疗。

之所以在国考中四级手术这个指标对于国考成绩很重要，就是有意想让三级医院多开展疑难重症，不要跟基层医院抢一二级手术。

三级医院提高四级手术占比这没错但做的手术一定要是真正的四级手术判定四级手术的规则有了新的变化上文中提到了“假”的四级手术，也就是说大量没有四级手术指征的手术被当成了四级手术，这涉及到分类不清、目录不清的问题，我们需要上面指导，来判定哪些手术属于真正的四级手术。

好在，从去年开始，国家在逐步进行调整，四级手术的判定规则发生了关键性转变：从以往“仅凭单一手术等级为四级”即可认定，升级为“部分可结合主要诊断及其他合并手术”综合判定。

查阅最新的《公立医院绩效监测四级手术目录》，四级手术的判定有了“分水岭” ，新的规则正在出现。

例如，在以前，只要手术等级为四级，就直接计入四级手术统计。部分医院可能会通过“拆分手术”（如将复杂手术拆分为多个低等级操作）或选择“低风险复杂手术”来刷数据，导致四级手术占比虚高，无法真实反映疑难重症诊疗能力，现在绩效考核已经对此严防死守了。

又例如，现在有一些手术判定为四级需同时满足：1. 原手术等级为四级，最新为三级，条件四级；2. 考虑主要诊断。

在以前的规则中，患者不管是甲状腺良性肿瘤还是甲状腺恶性肿瘤，只要做了手术，首页编码为“06.4x00 甲状腺全部切除术”，即判断为四级手术，而新的规则将“06.4x00 甲状腺全部切除术”判定为三级手术，又加了一条“主要诊断编码首字母为C（恶性肿瘤）时，此术式在公立医院绩效监测中计为四级手术”。

大家明白了吗？也就是意味着，如果是因为甲状腺良性肿瘤做该手术的，确定为三级手术，而如果是因为甲状腺恶性肿瘤做该手术的，则确定为四级手术。

另外，在以前的规则中，“85.4401 双侧乳腺改良根治术”为三级手术，就算同时做其他手术时有乳房重建也改变不了三级手术的命运。如今在新的规则下就不一样了，虽然“85.4401双侧乳腺改良根治术”为三级手术，但如果同时包含本术式和85.7下任一术式，且手术操作日期相同，并主要诊断编码首字母为C（恶性肿瘤）时，此术式在公立医院绩效监测中计为四级手术。

这也就意味着，对于乳腺恶性肿瘤患者的乳腺改良根治同时伴有乳房的重建术，满足这几个条件，该手术即为四级手术（注意：如果是同次住院，但是并非同时做的手术，不计入四级手术）。

还有，新规则下，部分三级手术可能由于患者的年龄小于6岁，难度增大，而记为四级手术，具体部分手术如下表所示。

总体来说，四级手术判定规则的调整，标志着公立医院绩效考核从“粗放式统计”迈向“精细化评价”。这一变革既是对医院“真本事”的大考，也是推动医疗质量实质性提升的契机。

规则调整之后，四级手术占比或许会“缩水”，医生需更严格把握手术指征，避免“过度升级”或“该做不做”的争议，这未尝不是一件好事。

撰文 | 阿拉斯加宝编辑 | 阿拉斯加宝